眉間注射玻尿酸致左眼失明及分水嶺腦梗死1例

隋冉冉,胡林晢,卓明星,南善姬,吳 杰

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

玻尿酸是由葡萄胺與葡萄醛酸互相鍵結所形成之長鏈狀高分子多糖體聚合物，是人體皮膚內天然細胞間質組成之一，目前已被廣泛地運用于微整型，對顏面部凹陷處進行局部填充以改變輪廓并減輕細紋[1]。我們收治一例經眉間注射玻尿酸后致左眼失明及分水嶺腦梗死患者。雖有面部填充物質(透明質酸、自體脂肪)后出現并發癥的相關報道，但此例患者所致并發癥嚴重而罕見，特此提出報道。

1 臨床資料

患者，25歲女性，急性起病，因左眼失明伴頭痛2天入院?；颊哂谌朐呵?天經眉間注射玻尿酸(約1.0 ml)后立即出現左眼失明，伴有頭痛，偶有心慌，伴有惡心。病程中無意識障礙，無抽搐，無肢體活動不靈。既往健康。入院查體：血壓130/80 mmHg，左側額部、雙側鼻翼皮膚潮紅，伴有斑片狀皮膚改變，意識清楚，言語流利，概測左眼視力減退，無光感，右眼視力正常，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑7 mm，右側瞳孔直徑4 mm，左眼對光反射消失，間接對光反射存在。余神經系統查體正常。頭部MRI平掃+彌散+血管成像示：左側額葉、頂葉、枕葉多發急性或亞急性期腦梗塞，頭部MRV未見異常。頭頸動脈彩超結果未見明顯異常。心電圖未見明顯異常。眼科檢查：眼壓正常，見左側眼底“櫻桃紅”樣改變，考慮眼動脈栓塞(左)。臨床診斷為腦栓塞、左眼動脈栓塞，給予抗血小板聚集、改善循環、保護神經、高壓氧及對癥治療?；颊呙娌科つw改變緩解，左眼視力未見好轉，仍有間斷頭痛。治療7天后出院。6個月后隨訪，患者面部皮膚改變治愈，但左眼仍失明。

2 討論

據一項涵括了89例面部填充術出現不同程度眼動脈栓塞的綜述統計，面部填充物質中自體脂肪注射填充最危險，透明質酸其次，膠原蛋白居第三位，其他還包括左旋聚乳酸、羥基磷灰石、糖皮質激素等；最危險的區域依次是眉間、鼻、鼻唇溝、額部、顳部，面頰、眼部、口周[2]。填充物質注射后發生栓塞的機制尚不完全清楚，最可能的為眼動脈逆行栓塞機制，當進行填充物額部注射時，如果填充材料進入額肌內，可經眶上動脈反流進入眼動脈，導致失明；如果注射層次在皮下的額肌淺層，填充的材料可能會經過滑車上動脈反流入眼動脈，栓塞視網膜中央動脈，引起失明。國內有過額部注射膠原蛋白致盲的報道。而國外學者 Lazzeri對此也有研究，他認為注射材料進入額部淺層組織的滑車上動脈后，壓力過高，注射材料逆行至鼻背動脈，繼續逆行至眼動脈，停止注射時壓力減低，注射材料被壓推入視網膜中央動脈及其分支動脈，導致失明[3]。此例患者我們考慮機制為:患者于眉間注射透明質酸過程中損傷眼動脈分支動脈，在注射壓力作用下栓子經眼動脈分支動脈逆行進入眼動脈，一部分經眼動脈逆流入頸內動脈，頸內動脈內栓子隨血流進入大腦中動脈及大腦前動脈，因透明質酸分子直徑較小，栓塞終末血管引起分水嶺腦梗死；另一部分進入眼動脈的透明質酸在注射壓力減低時，隨血流進入視網膜中央動脈及其分支動脈，引起左眼失明。

一項包括13例面部填充術后導致視力障礙的研究顯示，避免注射入皮膚的肌肉層、控制注射的壓力、減少每次注射的體積、用更細的注射器、以及以較慢的速度注射可減少眼動脈栓塞的發生[4]。但仍有學者認為在面部填充物質期間使用較小的針和注射器并不能降低并發癥的風險[5]。尚需更大樣本量的統計學分析，找到更有根據的預防措施指導臨床。

隨著面部微整形的流行，已有多例在眉間區域注射脂肪和透明質酸后視力喪失的報道，雖然這種嚴重的不良事件較罕見，但在眉間和眼瞼區域進行面部填充應考慮栓塞的潛在風險[6]。在每一次注射前，都應明確注射部位的解剖結構；詳細詢問病史，排除禁忌證，最大可能地降低風險；選擇合適的注射材料，掌握正確的注射技術，做好充分的準備，可以避免大多數并發癥的發生[7]。一旦發生視力問題，應停止注射。

[1]張馨豐,陳建志,蔡立泰，等．一病例報告：玻尿酸注射鼻整型術後單眼失明及兩側大腦梗塞[J]．中風與神經疾病雜志，2013，30(5)：468．

[2]李小靜，易成剛．面部注射填充術血管栓塞致失明并發癥分析[J]．中國美容醫學，2015，24(1)：77．

[3]袁 銀，王 旭．面部注射自體脂肪致盲美容糾紛1例[J]．中國司法鑒定，2016，3：102．

[4]Chen Yanyun，Wang Wenying，Li Jipeng，et al．Fundus artery occlusion caused by cosmetic facial injections[J]．Chinese Medical Journal，2014，127(8)：1434．

[5]Ismail Sahin,Selcuk Isik．Blindness following cosmetic injections of the Face[J]．Plastic and Reconstructive Surgery，2012：738．

[6]Young Jun Kim,Sung Soo Kim,Won Kyung Song,et al．Ocular ischemia with hypotony after injection of hyaluronic Acid Gel [J]．Ophthal Plast Reconstr Surg，2011，27(6)：152．

[7]趙啟明．面部注射填充的血管并發癥及處理對策[J]．中國美容整形外科雜志，2015，26(1)：1．