56例老年性上瞼下垂退行性改變臨床分析

黃鑫宇，杜園園

(1.吉林大學第二醫院，吉林 長春130041； 2.上海市美萊醫療美容醫院，上海200000)

老年性上瞼下垂為常見的退行性疾病，表現為漸進性的眼瞼下垂，遮擋視線，而且影響外觀，對患者的工作及生活都帶來不利影響。過去易將該病診斷為單純性上瞼皮膚松弛而未得到重視。近年來隨著生活水平和質量的提高，因該病就診的老年患者逐漸增多，但臨床表現為上眼瞼下垂的疾病較多，治療方法各異，因此加強對疾病的認識尤為重要。老年性上瞼下垂為腱膜性的，隨著年齡的增長，提上瞼肌腱膜具有斷裂或裂開形成裂孔的可能性，手術是目前治療該疾病的有效手段。我們對2013年10月至2016年10月就診于我科的老年性上瞼下垂患者進行手術，現將結果報道如下。

1 臨床資料

本組56例，女38例，男18例，年齡60-78歲，21例為單眼，35例為雙眼。上瞼下垂量為2-5 mm，提上瞼肌肌力有7例為5-7 mm，其余均≥8 mm，Bell(+)。所有患者青年時期均無上瞼下垂，無眼部外傷及手術史，排除單純眼瞼皮膚松弛，排除重癥肌無力等。

所有手術患者進行術前常規檢查，對于高血壓病、糖尿病等慢性疾病患者積極治療原發病，待病情穩定后再進行手術。術前1周停用抗血小板聚集的藥物，防止術后出血。

術眼上瞼劃線，按上瞼皮膚松弛的比例設計去除皮膚的量。用2%利多卡因(含1/10000鹽酸腎上腺素)分別行皮膚及結膜面局部浸潤麻醉。沿設計的重瞼線全層切開眼瞼皮膚，分離眼輪匝肌并暴露瞼板全長。根據患者提上瞼肌腱膜情況選擇不同的手術方法：①術中見提上瞼肌腱膜松弛，無斷裂或缺損，沿瞼板上緣平行剪斷提上瞼肌腱膜和Müller′s肌，于Müller′s肌與結膜之間向上分離至適當位置，將提上瞼肌-Müller′s肌復合體固定于相應位置的瞼板上，并剪除多余的提上瞼肌-Müller′s肌復合體組織；②術中見提上瞼肌腱膜有裂孔或或缺損，直接將裂孔或斷裂處縫合于瞼板；③術中見提上瞼肌腱膜斷裂、提上瞼肌后縮，將提上瞼肌下移并固定于瞼板上。所有患者均不打開眶隔，不切斷提上瞼肌內外角及節制韌帶，所有步驟均在充分止血、視野清晰的情況下進行?？紤]到老年人眼輪匝肌功能減弱，閉眼功能欠佳，為避免術后眼瞼閉合不全，術中做到略欠矯的狀態?？p合皮膚切口，形成重瞼。術畢術眼結膜囊內涂抗生素眼膏，必要時下瞼吊線使眼瞼閉合，術眼繃帶加壓包扎24 h，一周后拆除眼瞼縫線。

對所有手術患者術后進行3個月至3年的復診及觀察隨訪，56例患者上瞼下垂基本矯正，雙眼高度基本對稱，重瞼弧度良好，無眼瞼內、外翻，瞼裂閉合良好，無暴露性角膜炎發生。

2 討論

隨著年齡的增長，人體各個結構及機能都會發生退行性的改變，當提上瞼肌腱膜出現薄弱、缺損或斷裂時便會發生上瞼下垂。此外，松弛的眼瞼皮膚和眶隔等會導致眼瞼的負重增加[1]，也會加重腱膜的損傷。臨床上，老年性上瞼下垂易與上瞼皮膚松弛、動眼神經麻痹、重癥肌無力等疾病混淆，尤其是上瞼皮膚松弛，一旦診斷錯誤，導致手術方式選擇有誤，使得手術效果不甚理想。因此進行詳細的術前檢查與診斷尤為重要。

人類眼部皮膚較薄且敏感，是人體所有器官中最易衰老的，臨床表現為：①眼瞼皮膚彈性降低，皺紋增加，提拉后恢復緩慢；②受重力作用眼瞼皮膚下墜，形成“三角眼”，嚴重者遮擋視力；③部分重度患者松弛的上瞼緣向下壓迫睫毛形成倒睫；④部分患者伴發眶隔松弛，眶隔脂肪膨出，上眼瞼凹陷；⑤伴發眉部下垂。單純上瞼皮膚松弛極易被誤診為老年性上瞼下垂而行相關手術治療。然而此類患者的提上瞼肌肌力一般正常，結構也沒有破壞，與老年性上瞼下垂有著本質的區別。

動眼神經支配提上瞼肌使瞼裂開大，當動眼神經麻痹時患者可表現為上瞼下垂。但動眼神經麻痹的患者多有很明確的外傷、手術或顱內疾病等病史，且多為單側發病，除有患眼上瞼下垂外，患者多伴有眼外肌麻痹、復視、眼球運動障礙或瞳孔大小的改變，易于診斷。

重癥肌無力為累及神經-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，為全身性疾病，起病隱匿，呈慢性發展?；颊叨嗍紫瘸霈F上瞼下垂，其他眼肌也可累及。多為雙側發病，但也有患者為雙眼交替出現下垂的癥狀。詳細詢問病史，患者多有晨輕暮重的癥狀，藥理學檢查新斯的明試驗陽性，以此可與老年性上瞼下垂行鑒別診斷。

近年來隨著人們對生活質量要求的提高，越來越多的老年患者就診要求行改善治療。但與年輕人相比，老年患者對美容效果要求不高，很多患者及家屬不能接受術前術后有太大變化，而僅以改善眼瞼功能及提高生活質量為主。這就要求我們術前能與患者及家屬充分溝通，以期在術后結果上得到理解與認同。老年性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜脂肪變性、膠原纖維分裂[2,3]，但提上瞼肌肌力一般正常[4]。即使表現為重度上瞼下垂，提上瞼肌肌力仍較好。我們在術中也發現患者的提上瞼肌腱膜變長、變薄、松弛，有的患者出現了裂孔，還有的患者瞼板光滑，提上瞼肌腱膜部分或全部從瞼板上斷裂。因此術中我們根據患者提上瞼肌腱膜的不同情況，選擇不同的手術方法，術后結果較理想[5]。此外，在術前檢查時我們發現，大部分的老年性上瞼下垂患者上瞼區凹陷，上瞼變薄，這與提上瞼肌腱膜損傷后，提上瞼肌牽拉眶隔脂肪向眶深部后退有關[6]。術中向下牽拉提上瞼肌腱膜并固定于瞼板后，眶隔脂肪隨之下移，上瞼區的凹陷也得以矯正。

由于隨著年齡的增長眼瞼皮膚也發生改變，細胞脫水，皮膚變薄，彈性降低，切口愈合能力減退，這就導致老年人術后眼瞼腫脹嚴重、恢復較慢，因此如何減輕術中的損傷程度、縮短術后恢復時間為術式選擇的關鍵[7]。由于老年人與年輕人相比眶隔脂肪含量減少，因此根據患者自身情況，術中盡量不打開眶隔、不去除脂肪，既能減少組織的損傷，又能保證上眼瞼的飽滿程度；因老年性上瞼下垂的損傷部位在提上瞼肌腱膜，術中不打開提上瞼肌內外角，僅根據提上瞼肌腱膜的損傷程度選擇不同術式，在減少組織損傷的同時也縮短了手術的時間。

綜上所述，對于老年性上瞼下垂患者術前要仔細進行全身檢查，排除不適宜進行手術治療的系統性疾病，排除上瞼皮膚松弛、動眼神經麻痹、重癥肌無力等表現為上眼瞼下垂的其他疾病。根據不同患者提上瞼肌腱膜的情況，選擇不同的手術方式，減少術中損傷及手術時間，以達到更好的手術效果。

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[2]曾敏智，沙翔垠，胡 欣，邢 悅.老年性上瞼下垂合并上瞼松弛的手術治療[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2017，39(5)：375.

[3]龐潤暉，白 萍，苗 杰，等.老年性上瞼下垂提上瞼肌腱膜的病理學觀察[J].眼科新進展，2015，35(1)：42.

[4]Malhotra R,Salam A.Outcomes of adult aponeurotic ptosis repair under general anaesthesia by a posterior approach white-line levator advancement[J].Orbit,2012,31(1):7.

[5]龐潤暉，張宏斌，李 妍，等.老年性上瞼下垂退行性改變個性化治療臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2015，33(11)：1306.

[6]馬曉萍，袁 非.腱膜修復術治療老年性上瞼下垂[J].中國臨床醫學，2008，15(2)：232.

[7]歐陽雪，彭維海，張 舵.上瞼皮膚松弛矯正術治療老年性上瞼下垂33例[J].中國老年學雜志，201232(7)：1515.