抗癌藥重要，但醫生是關鍵

劉沐蕓

科技的進步、創新藥的研發和醫保支付等都在推動著癌癥患者生活質量的提高和生存期限的延長。但我們會不會忽略了癌癥綜合治療中臨床醫生的主體性作用？

優化臨床診療及急需藥的整體效果，需要確認臨床醫護團隊醫療服務的關鍵性作用。腫瘤等重大疾病的治療，急需藥品能高效經濟地發揮治療作用，由綜合配伍的臨床醫護團隊提供的醫療服務質量，關鍵性作用不容忽略。

福州市一家醫院的醫生正在為患者進行腫瘤切除手術，優化臨床診療及急需藥的整體療效醫生是關鍵。

長期以來，我國腫瘤綜合治療效果受到“詬病”，患者的5年生存率只有發達國家的一半左右。這一顯著的差距背后，除了創新藥的及時可及性之外，有一個很重要的因素是，腫瘤綜合治療的過程中“主、輔”職能的確認，也就是醫療服務在這種復雜疑難病治療過程中的關鍵性作用，沒有得到足夠的重視。

好比，創新藥、手術、療法等都是臨床診療工具，如何高效經濟地使用這些工具的“人”，卻缺少對應的價值認定和尊嚴認可。

“用得好”與“用得起”

解決抗癌救命藥“用得好”的難題，首先需要確認臨床醫生的主體性作用。以格列衛這種處方藥為例，它有著嚴格的適應癥和嚴肅的副反應警示，需要在醫生指導、臨床監測下正確服藥治療，并且也不一定需要服藥一輩子。

2017年3月公布的歐洲研究表明，對于部分經過臨床評估符合標準的患者并不需要終身服藥，也就是可以停藥并保持良好的預后。隨后，美國也啟動了一項驗證研究并于近期完成了病人招募。威斯康星醫學院的白血病專家Rhab Atallah博士是美國研究項目的牽頭人，他認為，“我們要更清楚地界定，哪些病人停藥的收益更大，哪些病人不適合停藥”。

2016年12月召開的美國血液病協會年會上，法國波爾多大學的Francois-Xavier Mahon博士報告了一項研究，750名深度緩解、沒有癥狀一年的患者停止服藥（格列衛），6個月后，62%的患者繼續緩解沒有復發，52%的患者2年繼續緩解沒有復發。對于復發的患者，重新服藥治療后很快就再次獲得深度緩解，且無繼發惡性疾病。

解決抗癌救命藥“用得起”的難題，需充分發揮臨床醫生的關鍵性作用，比如空腹服用還是餐后服用昂貴的急需藥？美國芝加哥大學的經驗值得借鑒。

芝加哥大學個體化治療中心的主任Mark Ratain發現，有些抗癌藥的說明書會警告，與食物同時服用Zytiga會導致過度吸收產生副反應，建議空腹服用。看到這個服藥警示，Mark Ratain想到，是否與食物同時服用可以降低服用的劑量，從而達到同樣的治療效果并減輕支付負擔？隨即就啟動了一項臨床對照研究，證實了該假設——搭配低脂早餐只需1/4的推薦劑量即可達到治療效果。

這是一項典型的發揮臨床中“使用工具者”的積極性，結合實際以提高“臨床工具”效用的實例。依此推算，原來1個月的抗腫瘤藥物費用可以支付4個月的藥物費用，并且還有預測，據此在未來10年將為美國的醫療支出節省高達200億美元。

“用得對”與“用得上”

解決抗癌救命藥“用得對”的難題，需界定臨床醫生的臨床實踐權。隨著對腫瘤成因研究的不斷深入，發現腫瘤的形成是人體細胞對組織環境的“適應性惡變”，正常的生理狀態下，最佳的適應狀態是正常細胞。但當出現衰老、外傷，或者是吸煙、放射線等條件改變我們的組織環境時，機體的細胞會出現一些改變以適應人體組織微環境的改變。

這時，通常臨床中常見的侵入性的腫瘤治療方法（如化療、放療等）會加重腫瘤的惡性程度或誘發形成新的腫瘤。那要如何獲得最優的臨床治療效果呢？這就離不開臨床醫生適應性的腫瘤治療策略實踐——控制腫瘤而不是消滅，以盡可能保留一些正常的組織環境。這就需要臨床醫生與患者良性互動，密切觀察患者對治療方案的應答反應，并根據患者的治療“反應”及時調整治療方案和策略以保持治療效果的最優，并控制耐藥產生——真的對患者的腫瘤治療有益。

這需要臨床醫生從臨床需求出發，從臨床回到實驗室，再由實驗室回到臨床，以這樣雙向循環的臨床轉化醫學模式獲得對疾病進展不斷深入的理解和持續的知識積累，不斷優化臨床治療工具（創新藥、療法、設備等）的治療效率，使患者獲得最佳的臨床收益。

解決抗癌救命藥“用得上”的難題，需最大程度激發臨床醫生的職業尊嚴感。回顧現代醫學發展歷史，我們會發現，許多今天的常規治療方案或是治療手段，都是始于臨床醫生在實踐工作中受到的“啟發”。例如心臟外科的起源，今天幫助世界上成千上萬的不孕夫婦成功實現“繁衍后代”夢想的人工輔助生殖技術，外科醫生在臨床實踐中手術式的創新與發展等等。

正是因為這些臨床醫生在實際的工作生活中，深受自己“治病救人”職業使命感召與激勵而來的開拓與創新，受托于臨床重病患者“生命健康權”交付與對正常生活的向往，勇于挑戰醫學傳統與桎梏，著眼患病個體最佳臨床益處的獲得，推動著現代醫學不斷向前進展，也為臨床中許多難治性疾病帶來了一線生機和新的希望。

工具如何發揮作用，關鍵還在使用工具的人。疾病治療畢竟是一個不僅需要醫學基礎知識、藥學基礎知識，還需要臨床基本實踐的專業技術活兒，按照現在的醫學教育體系，最少要經過10年的系統學習、培訓、考試然后獲得執業許可，才可以從事給人看病開處方的專業工作。我們要樹立的是，真的治療疾病，而不是簡單給患者買藥。而真的為患者治療疾病，需要醫生的專業知識、臨床經驗和從疾病本身出發。就如前文所述，即便是慢性粒細胞白血病患者，治療得當可能并不需要長期服藥就能獲得良好、穩定的預后。

為什么身患重癥的患者寧愿將自己生存的希望寄托于一個患者的“久病成醫”，而不愿意與臨床醫生互信互托？為什么社會就不相信臨床醫生“十年寒窗”的良好初心呢？我希望我們的社會能認識到，優化臨床診療及急需藥的整體療效，醫生是關鍵。