兒童瞼緣炎相關性角結膜炎診治分析

張昕，金琴輝，陳愛菊，楊友誼

瞼緣炎是瞼緣部皮膚、皮下組織、睫毛毛囊及腺體等組織的炎性病變，為常見眼表疾病。當瞼緣炎累及角結膜時，病變稱為瞼緣炎相關性角結膜病變（BKC）。BKC是兒童易患的一類不易被診斷的慢性炎癥性疾病。BKC表現為一系列臨床癥狀，主要包括復發性瞼板腺囊腫、泡性角結膜炎、點狀角膜炎、邊緣角膜炎及角膜潰瘍等。迄今為止，國內少見專門對兒童BKC診治的相關報道。本文收集臨床診斷為BKC的兒童患者79例，并對其臨床特征、病變程度及治療效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2017年12月浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院診斷為BKC的兒童患者79例，BKC診斷標準參照文獻[1]。其中男36例，女43例；年齡0～16歲，平均（9.1±3.5）歲。平均隨訪時間（15±14.2）個月。在本院治療前，有7例接受瞼緣清潔治療，40例接受口服抗生素，11例接受抗過敏眼水治療，大部分患者均接受人工淚液眼水治療，只有5例接受局部激素眼水滴眼治療。其中8例因年齡原因無法分辨視力表，11例患有雙眼BKC。

1.2 方法 記錄患者一般情況及臨床癥狀，包括：眼紅、瞼緣皮膚瘙癢、畏光、流淚、瞬目頻繁、眼燒灼感及異物感。利用裂隙燈顯微鏡檢查記錄眼表情況，同時對典型患者進行瞼緣及角結膜照相。眼瞼癥狀表現包括：（1）瞼板腺開口處脂栓、瞼脂形狀改變（透明性下降或變為奶酪狀）；（2）瞼緣結痂、潰瘍；（3）瞼板腺功能障礙；（4）瞼腺炎；（5）睫毛根部鱗屑、袖套樣痂皮、睫毛脫失或亂生。結膜炎癥表現包括：（1）球結膜充血；（2）結膜乳頭增生；（3）濾泡形成；（4）結膜小水皰形成。角膜熒光素鈉染色記錄：（1）點狀角膜炎；（2）角膜周邊浸潤、潰瘍、角膜上皮侵蝕；（3）角膜基質變薄、角膜白斑、基質炎性浸潤及角膜穿孔。

記錄患者最佳矯正視力（BCVA，logMAR）檢查結果。為比較患者臨床癥狀及矯正視力將所有患者分為無角膜表現組和角膜表現組，進一步分為淺層角膜病變組（SPK組）和嚴重角膜病變組（包括角膜新生血管生成、角膜基質渾濁及角膜潰瘍、周邊浸潤等）。

1.3 BKC治療方案及療效判定

1.3.1 治療方法 根據入選患者的病情嚴重程度采取類似但有區別的治療方法。

物理治療：患有瞼板腺功能障礙的患者均需接受每天眼瞼熱敷，熱敷后進行瞼緣清潔及物理按摩。藥物治療：給予所有患者人工淚液滴眼，瞼緣涂糖皮質激素眼膏（典必殊眼膏），瞼緣病變嚴重時口服紅霉素、阿奇霉素或者多西環素片。（1）無角膜表現組及淺層角膜病變組選用低濃度糖皮質激素（0.1%氟米龍）滴眼，4次/d，酌情逐漸減量。（2）嚴重角膜病變組選用高濃度糖皮質激素滴眼液（醋酸潑尼松龍滴眼液），4次/d，角膜潰瘍好轉后再用低濃度糖皮質激素滴眼維持治療。

1.3.2 BKC的療效判定 治愈：結膜充血、濾泡、乳頭基本消退；角膜病變縮小、吸收或趨于靜止不變（對于角膜熒光素染色陰性的角膜云翳或角膜斑翳病灶，持續使用低濃度激素2周，病灶不再縮小確定為角膜病灶穩定）。好轉：結膜充血減輕，乳頭、濾泡部分消退，角膜病變較前明顯縮小，仍有一定的恢復趨勢。無效：結膜、角膜病變無好轉，甚至出現加重的情況。

1.4 統計方法 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無角膜病變組與角膜病變組臨床癥狀比較 無角膜病變組共有49例，其中有4例雙眼患病，5例因年齡原因無法閱讀視力表。SPK組共有11例，其中有3例雙眼患病，1例因年齡原因無法閱讀視力表。嚴重角膜病變組共有19例，其中有4例雙眼患病，2例因年齡原因無法閱讀視力表。無角膜病變組與角膜病變組紅眼、畏光、瞼緣鱗屑及麥粒腫差異均有統計學意義（均＜ 0.05）。見表 1。

2.2 BKC患者的角膜臨床表現 在角膜病變組的30例中，角膜表現最多的為表層點狀角膜炎（SPK）25例（83.3%），角膜緣新生血管14例（46.7%）、角膜白斑12例（40.0%）及角膜周邊浸潤9例（30.0%），角膜基質變薄5例（16.7%），角膜泡性病變5例（16.7%），角膜邊緣潰瘍3例（10.0%），無角膜穿孔。

2.3 視力情況 所有 BKC患者治療前的平均最佳視力為（0.15±0.17），無角膜表現組治療前平均BCVA為（0.10±0.11），有角膜表現組治療前BCVA為（0.21±0.22），兩組平均BCV A差異有統計學意義（=2.11，＜0.05）。共有7只眼的矯正視力低于0.3（8.5%）。平均隨訪時間為（15±14.2）個月，最終有26例失訪，再加上無法閱讀視力表的8例，最終統計了45例（50眼）治療后的BCVA。治療后無角膜病變患者平均BCV A為（0.10±0.11），有角膜病變患者平均BCV A為（0.21±0.23），兩組差異有統計學意義（=2.86，＜ 0.05）。無角膜病變組平均BCVA與SPK組差異不明顯，但無角膜病變組平均BCVA與嚴重角膜病變組差異顯著（=3.05＜0.05）。隨訪發現在無角膜病變組中，有2例輕度弱視患者，其中1例在治療過程中視力有好轉。在有角膜病變組中，有6例弱視患者，其中4例在治療過程中視力好轉，1例無改善，1例加重。

表1 無角膜病變組與角膜病變組臨床癥狀比較 例（%）

2.4 多因素分析 結果發現女性、診斷時年齡、畏光及瞼板腺炎的臨床表現OR值＞1，考慮這些可能與慢性BKC患者的角膜病變有關。見表2。

2.5 治療結果 在53例隨訪時間長的患者中，治療1個月后，35例達到了臨床治愈，瞼緣充血消退，角膜基質浸潤吸收，潰瘍愈合，新生血管消退，瘢痕形成，結膜充血消失。1個月后未治愈的患者繼續接受瞼緣清潔及氟米龍滴眼治療，最終大部分患者均治愈。部分角膜病灶達到光學區的患者，因為治療后遺留角膜斑翳，治療后的最佳矯正視力受到了影響。隨訪過程中，有4例復發，重新接受治療后治愈。

3 討論

BKC是慢性瞼緣炎癥性疾病引起的一系列眼表臨床表現，它會引起潛在性的角膜嚴重損害，從而影響患者的視力[2]。本研究中，患者來就診的平均年齡為（9.1±3.5）歲，而家長描述患者的平均發病年齡為（6.1±2.8）歲，這提示兒童BKC患者未及時就醫的問題，存在誤診問題。筆者發現年齡大的兒童發生角膜病變的危險性更高（=1.13），這與Hamada等[3]對白人兒童的研究結果相似。有研究也發現，在BKC的兒童患者中，女性患者所占的比例更高，盡管不是非常明顯[4]。在本研究中，女性患者發生角膜病變的風險更高（=2.35）。本研究發現BKC患者中角膜病變患者所占的比例為38%。Viswalingam等[2]發現BKC患者最常見的角膜病變為上皮下點狀角膜炎、角膜邊緣浸潤、淺層點狀角膜炎及角膜緣新生血管形成，與本研究結果相似。

Jones等[5]報道27例有角膜病變的BKC兒童患者治療前的平均BCVA為0.25，治療后70%的患眼BCVA提高到0.02。然而在2年的隨訪時間中，當角膜病變出現后，患者的BCVA出現了下降。本研究發現低視力患者都有明顯的角膜中央或次中央基質渾濁、角膜基質變薄及基質新生血管；無角膜病變組的治療前BCVA與有角膜病變組相比，治療前BCVA明顯較低；同時，當將無角膜病變組與嚴重角膜病變組治療前后BCVA相比時，發現兩組BCVA差異顯著，提示嚴重的角膜病變會導致患者視力嚴重下降，甚至導致弱視的發生。這提示治療這些嚴重的角膜病變患者時，需要更加積極的治療，包括頻繁的激素眼水滴眼，長時間口服紅霉素，甚至環孢素A滴眼治療[6]，局部使用紅霉素及環丙沙星可以控制及抑制瞼緣的細菌繁殖，口服紅霉素是治療兒童BKC的選擇。

本研究給予大部分有角膜表現的患者口服紅霉素治療，急性及爆發性的MGD可以使用局部激素治療，但是在使用過程中，需要控制激素使用的時間，否則將導致白內障、青光眼等并發癥的發生。本研究中出現4例患者眼壓輕度升高，予局部對癥治療后眼壓得到控制。

因素95%值男性 0.40 0.20～0.91 0.051女性 2.35 1.18～5.10 0.032診斷年齡 1.13 1.02～1.25 0.034畏光 2.70 1.00～7.23 0.049瞼緣鱗屑 8.72 0.82～91.05 0.071瞼板腺炎 11.70 1.08～127.11 0.048紅眼 2.50 0.85～89.80 0.123