阻擋螺釘在脛骨遠(yuǎn)端骨折交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)中應(yīng)用時機(jī)的研究

武曄 王曉磊 楊宗字 劉非 左俊水 史淑芳 李森田

摘要 目的：探討阻擋螺釘在脛骨遠(yuǎn)端骨折交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)中的應(yīng)用時機(jī)。方法：收治患者75例，分為前置組和后置組。前置組在置入主釘前預(yù)先打入阻擋釘，后置組置入主釘后打入阻擋釘，比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量和優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：置入髓內(nèi)釘主釘后進(jìn)行阻擋釘干預(yù)在縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 阻擋螺釘；脛骨遠(yuǎn)端骨折；交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)

在臨床骨科工作中，四肢骨折較為常見，高能量損傷導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端骨折是其中較為常見的一種[1，2]。此數(shù)據(jù)表明，由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，應(yīng)用普通交鎖髓內(nèi)釘難以達(dá)到良好的固定效果。因此Krettek[3]等人提出在于骺端骨折中應(yīng)用阻擋釘縮窄髓腔以利于改善骨折端對位、對線，同時增強(qiáng)固定效果及避免后期移位。應(yīng)用阻擋釘后脛骨遠(yuǎn)端骨折可減少570/0對線畸形的發(fā)生[4]。

筆者對2012年1月-2015年6月采用兩種阻擋釘置入方式的75例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確外傷骨折史，影像學(xué)顯示為脛骨遠(yuǎn)端骨折，伴有或不伴有腓骨骨折，閉合性或Gustilo I型開放性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，GustiloⅡ型或Ⅲ型開放性骨折，AO分型中的B2，B3及C2，C3型骨折。

收治脛骨遠(yuǎn)端骨折患者75例。l組為置入主釘前預(yù)先打入阻擋釘組f前置組），共39例，男27例，女12例；年齡22～67歲，平均39歲；按AO分型，Al型19例，A2型12例，Bl型4例，Cl型4例；開放性骨折14例，閉合性骨折25例。2組為置入主釘后打入阻擋釘組f后置組），共36例，男25例，女11例；年齡24～65歲，平均41歲；按AO分型，Al型17例，A2型10例，Bl型5例，Cl型4例；開放性骨折12例，閉合性骨折24例。開放傷口均為閉合傷口后臨時石膏固定，擇期手術(shù)。兩組在性別、年齡、骨折分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表l。

手術(shù)方法：①前置組術(shù)前根據(jù)患者個體情況，選擇長短、粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘。待麻醉滿意后，取仰臥位，以軟墊將患者臀部墊高，取脛骨結(jié)節(jié)上方，髕韌帶內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，開口器向下穿透皮質(zhì)，在C臂X線透視下對患肢進(jìn)行復(fù)位，置入圓頭導(dǎo)針，透視觀察骨折成角方向，在移位凹面處，距離骨折線1 cm水平，目測髓腔半徑減去髓內(nèi)釘半徑之差即為預(yù)定阻擋釘植入位置，根據(jù)具體情況植入l—2枚直徑3.5 mm斯氏針作為臨時阻擋釘（見圖1），依次擴(kuò)髓，擴(kuò)髓寬度應(yīng)>主釘直徑l mm，待擴(kuò)髓滿意后插入主釘，透視監(jiān)視下可見主釘通過阻擋釘相應(yīng)水平髓腔并進(jìn)入遠(yuǎn)端，骨折復(fù)位良好后將斯氏針更換為皮質(zhì)骨螺釘，確保穿過兩層皮質(zhì)。隨后進(jìn)行遠(yuǎn)近段交鎖固定，沖洗并縫合傷口，術(shù)后引流48 h，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天開始關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，定期復(fù)查X線片，4～6周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸下地負(fù)重行走（術(shù)前、術(shù)后X線片見圖2～5）。②后置組消毒，體位及開口方法同前置組，開口后，手法復(fù)位骨折端，插入圓頭導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓，擴(kuò)髓寬度同前，擴(kuò)髓滿意后插入主釘，透視骨折端，在移位凹面處緊貼髓內(nèi)釘置入l—2枚斯氏針，此時可見骨折斷端自行復(fù)位，更換為皮質(zhì)骨螺釘固定，后繼手術(shù)方法同前置組。術(shù)后處理同前置組。

觀察項(xiàng)目：測量并記錄上述兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染、成角畸形、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生情況，骨折愈合時間。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后最后1次隨訪時采用Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。①優(yōu)：骨折完全愈合，關(guān)節(jié)活動接近或達(dá)到正常，可對抗力量，步態(tài)正常，無跛行，無疼痛，無成角畸形，短縮較健側(cè)<5 mm，縱向旋轉(zhuǎn)<50，無感染及周圍神經(jīng)血管損傷等癥。②良：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動度>正常的75%，對抗力量略差，步態(tài)正常，偶有疼痛，成角畸形<50，肢體短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)角度在50～l0°，無感染，可伴有輕度神經(jīng)或和血管損傷。③可：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動度>正常50010，<75%，對抗力量差，跛行，中度疼痛，成角畸形l0°～200，肢體短縮10～20 mm，旋轉(zhuǎn)角度10°～20°，無感染，伴有中度神經(jīng)或（和）血管損傷。④差：骨折延遲愈合或骨不連，膝踝關(guān)節(jié)活動度<50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，明顯疼痛，骨折端成角> 200，肢體短縮>20 mm，旋轉(zhuǎn)角度> 200，并發(fā)感染，伴有明顯神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥[5]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用（-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

治療情況觀察結(jié)果：兩組均獲得了較好隨訪結(jié)果，隨訪時間8～30個月，平均16.3個月。兩組患者手術(shù)時間術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間比較，術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時間方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。前置組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中感染2例，成角畸形l例，骨折不愈合l例。其中2例感染經(jīng)換藥后治愈，成角畸形因患者放棄手術(shù)未予治療，l例骨折不愈合經(jīng)6個月后植骨治愈。后置組2例并發(fā)癥，均為淺表組織感染，經(jīng)換藥后治愈，見表2。

治療效果評價結(jié)果：末次隨訪依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)評價，前置組優(yōu)22例，良11例，可4例，差2例，優(yōu)良率84.6%。后置組優(yōu)24例，良7例，可5例，差O，優(yōu)良率86.1%，優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

討論

與脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘對于脛骨遠(yuǎn)端骨折具有良好的效果，特別是應(yīng)用開放性骨折，如Gustilo I、Ⅱ型患者，因其切口遠(yuǎn)離骨折端，通過閉合復(fù)位或微創(chuàng)小切口復(fù)位骨折端即可完成手術(shù)，對軟組織創(chuàng)傷較小，可以避免鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死形成鋼板外露等并發(fā)癥。對于軟組織損傷加重患者，如果條件允許，優(yōu)先考慮使用髓內(nèi)釘固定[6]。本文通過對兩組患者分別采用置入髓內(nèi)釘主釘前進(jìn)行阻擋釘干預(yù)和置入主釘后進(jìn)行阻擋釘干預(yù)的對比結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示兩種阻擋釘應(yīng)用方式Johner-Wruhs評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但置入髓內(nèi)釘主釘后進(jìn)行阻擋釘干預(yù)在縮短手術(shù)操作時間、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢。

考慮其主要原因：肖衡等人指出，阻擋螺釘距離髓腔中心點(diǎn)的距離是決定矯正骨折端成角畸形成功與否的關(guān)鍵。根據(jù)Abdulsalam[7]等人建議，術(shù)中應(yīng)將螺釘放置在距離骨折線約l cm的凹側(cè)短小骨折塊上，而插入主釘前預(yù)置阻擋釘需根據(jù)髓內(nèi)釘直徑，患者髓腔粗細(xì)等決定阻擋釘距離髓腔中心軸的距離。術(shù)中由于C型臂透視機(jī)放大率不能做到每次均相同，不易將成功的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到此后的每次手術(shù)中，以至于每次手術(shù)都需要調(diào)整阻擋釘位置，并造成手術(shù)時間延長。同時，預(yù)置阻擋釘如將合適位置周圍骨質(zhì)破壞后，為達(dá)到穩(wěn)定固定阻擋釘效果，需被迫將阻擋釘放置于次優(yōu)位置，此舉容易造成術(shù)后骨折斷端對線較差，以致術(shù)后骨折斷端成角畸形或延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥。如果在置入主釘后，綜合考慮骨折斷端成角方向及成角角度等因素，在緊貼髓內(nèi)釘主釘一側(cè)合適位置置入阻擋釘，將C型臂透視機(jī)放大率的影響大大降低，在實(shí)際手術(shù)操作過程中更具實(shí)用意義，同時可以根據(jù)第1次放置阻擋釘后的成角畸形糾正情況，選擇在對側(cè)骨折端打入第2枚阻擋釘以進(jìn)一步改善骨折對線效果。

在實(shí)際操作中，筆者建議在插入主釘后先選擇斯氏針定位，其優(yōu)勢在于：①斯氏針針頭銳度保證打入過程中不易在骨面滑移，且在打入過程中可根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整打入位置，避免完全打入后透視發(fā)現(xiàn)位置不理想喪失調(diào)整機(jī)會。②在打入過程中鉆頭不可避免地與主釘摩擦，容易出現(xiàn)鉆頭斷折，而斯氏針則可避免此類情況發(fā)生，減少術(shù)中斷釘取出的手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間。

脛骨遠(yuǎn)端骨折有明顯移位趨勢，髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭ㄔ诜乐构钦蹟喽艘莆环矫婢哂幸欢▋?yōu)勢，而阻擋釘?shù)某霈F(xiàn)則進(jìn)一步促進(jìn)骨折斷端的穩(wěn)定，并可糾正成角畸形并發(fā)癥，如何將阻擋釘?shù)膬?yōu)勢發(fā)揮到最大效果，需要臨床骨科醫(yī)生更多研究和努力。在此次研究過程中，受到患者例數(shù)和手術(shù)技術(shù)等方面的限制，還存在諸多遺憾，希望在以后的研究過程中，能獲得更多經(jīng)驗(yàn)與大家分享。

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