不孕癥治療中采取宮腹腔鏡聯合手術的應用觀察

黃寧

摘要 目的：觀察在不孕癥治療中采取宮腹腔鏡聯合手術的臨床應用效果。方法：收治不孕癥患者486例。所有患者均行宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術，觀察宮腹腔鏡的診斷結果及治療情況。術后隨訪18個月，記錄患者妊娠情況。結果：宮腹腔鏡檢查結果顯示所有患者中原發不孕126例（25.9%），繼發性不孕360例（74.1%）；術后隨訪發現患者妊娠113例，異位妊娠14例，妊娠率23.3%。結論：宮腹腔鏡下聯合手術能準確判定不孕原因、類型，合理選擇后續生育指導，對患者生理功能干擾少，提高了妊娠率。

關鍵詞 不孕癥；宮腹腔鏡；臨床應用效果

不孕癥是指夫妻在不采取避孕措施情況下正常性生活1年未懷孕現象的疾病，約8%育齡夫婦存在不孕問題，其中女性不孕約60%[1]。近年來，不孕癥發病率持續上升，已經引起了臨床的重視。相關報道指出，明確不孕原因并及時采取規范治療措施對提高妊娠率具有重要意義[2]。在以往的臨床診治中，主要是通過B超、輸卵管造影術、實驗室檢查進行診斷并制定治療方案，但這些方法卻不能準確判定不孕原因[3]。隨著微創技術的不斷完善，腔鏡技術能夠直接觀察盆腔腹腔等病變情況，對不孕癥的診療具有重要意義[4]。2014年9月-2017年8月收治使用宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥患者486例，分析臨床效果，現匯報如下。

資料與方法

2014年9月-2017年8月收治不孕癥患者486例。年齡22～49歲，平均（30.9土2.5）歲；體重42～ 86 kg，平均（60.5土3.6）kg；不孕時間1～ 12年，平均（3.1土1.7）年；原發性不孕126例，繼發性不孕癥360例。

納入標準：①不孕癥病史；②經放射或B超下輸卵管造影術提示異常；③不明原因性不孕；④有手術意愿，簽署知情同意書。

排除標準：①宮腹腔鏡手術禁忌證患者；②宮頸病變、生殖器炎癥、實質性臟器損傷、心血管疾病、急性傳染病及未經治療性病患者；③不愿意配合患者。

方法：采用德國Storz腹腔鏡，美國史賽克腹腔鏡，德國Storz 00直鏡，國產好克、沈大220彎鏡等官腔鏡進行手術，腹腔鏡CO2氣腹壓力13 mmHg。患者取膀胱截石位，氣管插管后給予全身麻醉。在臍正中做10 mm縱切口，建立C02氣腹，置入腹腔鏡進行盆腔檢查，左下腹做2個5 mm切口置入器械進行相關手術，探查盆腔、子宮、輸卵管、卵巢形態，明確病變部位，進行相應手術，然后經宮頸放入官腔鏡，行官腔鏡手術，了解官腔情況，再行雙側輸卵管插管通液術，腹腔鏡觀察輸卵管通液情況了解輸卵管通暢情況。根據患者病變情況選擇手術方法，包括輸卵管修復整形術、盆腔粘連松解術、子宮內膜異位癥病灶電灼術、卵巢囊腫剝除術、卵巢打孔術、子宮肌隔切除術、雙側輸卵管通液術、子宮縱隔切除術、子宮內膜息肉切除術、子宮黏膜下肌瘤剔除術、官腔粘連切開術等。若輸卵管通液發現堵塞，腹腔鏡監護官腔鏡下使用cook導絲疏通輸卵管，若發現官腔粘連、子宮縱隔，在腹腔鏡下應先觀察子宮漿膜有無小水泡、淤血斑、泛白現象，避免出現子宮穿孔，且腹腔鏡檢查顯示官腔內有透亮光區提示子宮內壁十分薄弱，要停止對該部位的操作。圍手術期使用雙聯抗生素預防感染，術后復查血常規，根據患者病情變化及血常規結果延長抗生素使用時間。術后平均住院（2.5土0.5）d。

術后處理：出院后指導患者進行中藥灌腸+微波理療，若輸卵管通暢，指導患者監測排卵及盡快懷孕。多囊卵巢或子宮內膜異位癥患者術后使用促排卵及監測排卵指導受孕。若輸卵管梗阻，建議患者行輔助生殖技術受孕。粘連2～3周，并采用雌孕激素序貫治療2～3個月促進子宮內膜修復及預防術后官腔再次粘連。

隨訪：術后3個月、0.5年、1年、1.5年由專職護士進行電話隨訪，內容包括是否妊娠，判定宮內妊娠或異位妊娠，是否采取輔助生殖技術。術后1.5年隨訪未見懷孕，按未妊娠統計。

結果

宮腹腔鏡診斷結果：486例患者中原發性不孕126例，繼發性不孕360例，發病原因主要與盆腔炎癥后遺癥、子宮內膜異位癥、術后盆腔粘連、子宮內膜息肉等有關，見表l。

宮腹腔鏡聯合手術情況：腹腔鏡手術以盆腔粘連分離術、輸卵管修復整形術、盆腔子宮內膜異位癥病灶減滅術為主，官腔鏡手術以輸卵管通液術、子宮內膜息肉切除術為主，見表2。

輸卵管通暢情況：486例患者共計輸卵管960條，患者既往手術切除一側輸卵管12例，見表3。

術后妊娠情況：術后定期隨訪，術后3個月隨訪率達98%，失聯2%；術后0.5年隨訪率達95%，失聯5%；術后1年隨訪率達90%，失聯近7%，拒絕回訪約1%；術后1.5年隨訪率達82%，失聯近12%，拒絕回訪約5%，見表4。

討論

引起女性不孕的病因復雜。明確診斷不孕癥原因，及時給予手術治療，疏通輸卵管，改善子宮內環境是臨床治療不孕癥的主要原則。腹腔鏡能將實物放大2～3倍，CO2氣腹建立后能避免腹腔臟器暴露于空氣，更好地顯示盆腔內部情況，便于探測輸卵管、卵巢、子宮及周圍組織情況，病灶定位準確。腹腔鏡下手術的創傷性小，減少了對周圍組織的干擾，在子宮內膜異位癥、盆腔粘連治療中具有明顯優勢，且術后粘連、感染發生率低，療效突出。官腔鏡能清楚顯示宮內組織結構，準確判定患者有無官腔器質性病變。官腔鏡電切術能對官腔粘連、子宮息肉、子宮縱隔病灶進行徹底切除，為受精卵提供著床條件，從而提升妊娠率[5]。

本文對486例患者實施宮腹腔鏡診斷和治療，彌補了輸卵管造影、輸卵管通液等傳統診斷方法的不足，便于指導選擇最佳助孕方式。隨訪18個月發現，486例患者中妊娠113例，妊娠率23.25%，異位妊娠發生14例，低于國內報道的53.3%妊娠率[6]，考慮本組病例大多因輸卵管造影異常收入院治療，而術中所見以輸卵管性不孕為主（70%病例實行輸卵管修復整形術），盡管輸卵管通暢情況提示雙側輸卵管通暢比例高（77.60/0），但術后妊娠率低，特別是術中診斷雙側輸卵管積液患者，術后出現異位妊娠病例4例，正常妊娠率幾乎為O。提示術后妊娠與輸卵管功能關系較大，需要應用輸卵管評分評價及指導術后助孕方式[7]，提升腹腔鏡下手術技巧，提升手術修復效果。

官腔鏡、腹腔鏡聯合手術能夠充分發揮微創技術的優勢，提高對盆腔病變檢出率，降低手術風險，減少對正常組織的損傷，徹底清除病變組織，提高妊娠率。但根據術中情況選擇術后生殖指導尤為重要，可以更好地幫助患者提高妊娠率，特別是提升腹腔鏡下輸卵管顯微外科修復手術技巧，或許在今后手術治療中取得更好的效果[8]。

參考文獻

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