家庭醫生簽約模式的現狀及展望

石斌 胡貝貝

摘要 全科醫學是目前最能體現新的醫學模式的一門綜合性臨床醫學學科。全科醫療是整合了許多學科領域的知識和技能于一體的臨床專業技術服務，也是現階段世界各國公認的基層醫療的最佳醫療服務模式。目前我國面臨日益嚴重的人口老齡化以及“看病難、看病貴”的問題，居民需要更方便、經濟的醫療服務。全科醫療建設是維護居民健康、降低醫療費用最有效的措施，也是實現人人享有衛生保健目標的重要途徑。縱觀國內外，解決我國目前的醫療難題，家庭醫生簽約是最佳選擇之一，然而自推行以來該簽約的實施存在著許多困境，本文就其現狀進行簡要論述，以期為全科醫學的發展提供一點參考意見。

關鍵詞 簽約模式；家庭醫生；困難；對策

國內外家庭醫生簽約模式的發展

1976年世界衛生組織在醫療發展問題上提出了一種新的、方便、經濟、綜合、連續以及充滿“人情味”的服務，即社區醫療服務。

在美國，全科醫生承擔患者大部分的健康問題，全科醫學從1969年即被認定為一種醫學專科，一般以醫生和護士組成的團隊為服務主體。護士負責預約安排患者、協助檢查和治療，家庭醫生給予所簽約的對象健康維持、疾病治療診斷、疾病預防、患者教育等完整的醫療保健服務，其范圍包括服務對象生理、心理各個方面。除卻必要的醫療職責，美國政府真正賦予家庭醫生的是合理調配使用衛生資源的職能。

在英國，生病先去看全科醫生是強制性規定：國家醫療服務系統（NHS）是一種塔式結構，由家庭醫生一地區醫院一專科醫院組成，家族醫生占醫生總人數一半。病要一級一級地看，英國人生病后必須先聯系家庭醫生對患者進行初步診治。家庭醫生領取工資，政府聘用，與需要醫療服務的家庭簽訂協議，一般一名家庭醫生負責1 000～3 000名居民的健康服務，這是由政府規定的[2]。

我國2006年在北京、上海、深圳等地進行了家庭醫生制服務的探索。在北京，倡導居民把健康托付給家庭醫生，自愿簽約、隨時咨詢、自由選擇，通過雙向轉診綠色通道，患者可進行預約轉診。在進行家庭服務協議簽訂后，如有健康問題居民可隨時撥打社區醫生的電話，對病情進行反映、咨詢并得到及時指導。根據居民個人健康信息每年進行1次健康狀況評估，根據結果，制定健康規劃。當社區醫生認為居民的疾病需要轉診到大醫院時，會幫助其進行預約轉診[2]。在上海，“一戶一簽”的契約服務以“全科醫師聯家庭、全科團隊入社區”為路徑，建立“1+1+1”全科服務團隊。以“戶主為代表，家庭為單位”建立契約式服務，同時選擇下沉社區集中簽約為主、門診簽約為輔、上門簽約為補充的簽約方式；對每個簽約對象及家庭，全科團隊必須按照以下工作流程進行：簽約一免費健康體檢一建電子健康檔案一隨訪管理一定期健康評估一社區診療或預約門診一診療建議一雙向轉診一完善電子健康檔案[3]。

家庭醫生簽約模式的困難

對比我國與英、美兩國，在我國數年來醫療模式的影響下，家庭醫生簽約的醫療服務模式在西方國家發展得已較成熟，獲得了較好的效果。但在我國還處于試點探索階段，雖然整體模式和理念差不多，但實踐起來卻存在諸多的困難與不足。

與居民簽約困難：由于居民對于社區衛生服務的認知度和認可度極低，對于家庭責任醫生這一新生事物心存疑慮。尤其對家庭醫生的醫療水平不認可，居民患病后往往首先不是找社區衛生服務人員，而是愿意直接去大醫院看病，盡管這需要花費幾個小時；另外，家庭醫生制服務是否能給他們帶來益處、享受到優惠和方便，在他們心中仍有疑慮[4]。再加上當前醫療人員和資源緊張、調控和管理難以到位、百姓信任度極低、醫患關系緊張的現況，要想完成這項工作著實存在一定難度。

數量嚴重不足，學歷職稱不高：相關數據統計，截止到2017年年底，我國累計培養全科醫生20.9萬人，僅占整個臨床醫生總數的6.6%，缺口近10萬人。目前，我國約一半的鄉村醫生不具備報考執業（助理）醫師資格，鄉鎮衛生院具備大專及以上學歷的衛生專業技術人員嚴重缺乏。社區衛生服務機構內，執業（助理）醫師具有本科學歷的人數不及一半。

缺乏統一量化的績效考核指標：家庭醫生服務項目內容涉及生理、心理、社會層面等健康問題，對服務的效果難以評估，從而對醫生的服務行為無法形成有效的激勵和約束機制，使得他們的積極性難以充分發揮。

政府支持力度不足：與西方發達國家相比，我國政府對初級衛生保健的重視程度仍不夠，較少投入經費，經濟社會發展規劃分量不足，這都制約了我國社區衛生服務的發展。

信息化建設相對滯后，醫療保險及雙向轉診制度等配套政策不完善，各醫療機構之間職責不明確，互相不協作等問題都阻礙了社區衛生服務的發展。

對困難的對策

全科醫學尚處在起步階段，遇到的困難是不可避免的，然而全科醫學之所以能繼續向前發展，正是由于它具備的優勢，如大醫院和社區衛生服務中心的雙向轉診系統，使首診在社區，既整合了醫療資源，提高了利用率，也從一定程度上緩解了居民看病難的問題。

加強廣泛宣傳，提高群眾的知曉率和自愿簽約的依從性。通過多種媒體進行廣泛宣傳，如網絡、電視、報紙、電臺，并進行服務內容公示，讓所有轄區居民對基本公共衛生服務的項目內容、獲取方式、個人的義務和權利進行全面充分的了解。同時按照歸屬地管理和劃片包干的原則，向社會公開提供基本公共衛生服務的服務內容及團隊、基層醫療衛生機構、聯系方式等。

堅持自愿簽約的原則：考慮到居民對社區衛生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上1個周期應1～3年，期滿后如需解約雙方須簽字確認，不提出解約視為自動續約。

對簽約對象可享受一定的費用減免等醫保優惠政策，引導居民首診“下沉”社區[5]。如讓簽約者與不簽約者在城鄉居民醫保（或新農合）支付比例上有所不同，建議簽約的服務對象如果實行了鄉村醫生首診的轉診，其在村衛生站、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、縣級醫療機構等不同層級的門診和住院，其自付比例均適當低于非簽約者，以促進和引導簽約，促進和引導分級診療有序就醫格局的形成[6]。

統一服務形象，塑造家庭醫生的社會影響力：如統一宣傳（版面制作、宣傳內容）；統一承諾（簽約流程、服務內容）；統一配置（筆記本電腦、手機、家庭醫生工作制服以及工作日的免費午餐配送）；統一熱線、郵箱（專用郵箱、固定熱線電話、聯系卡以及名片）川，做到統一的家庭醫生形象，讓城鄉居民逐步了解、熟悉并對家庭醫生進行自愿選擇。

強化家庭醫生的責任，只有對個體責任進行強調，家庭責任醫生才會對提高衛生服務的效率和質量加以重視，真正完善好簽約對象的服務工作。目前之所以很難認真完成全科團隊在實踐簽約式服務，個體責任和考核責任不明晰是其根本原因。如果個體責任明晰，家庭責任醫生將會投入更多精力去對已有簽約對象的伙伴關系進行鞏固[8]。

強化考核：對績效考核、民主評議、獎優罰劣等具體措施、家庭醫生崗位職責、進入和退出機制，監督制約并進行完善，將家庭醫生簽約服務落實情況、提供服務的數量及質量、服務的項目和群眾滿意度納入定期考核，按照績效對家庭醫生提供的基本公共衛生服務進行購買。

完善績效考核制度，調動家庭醫生的積極性。探索提高獎勵性績效工資比例，適當降低基礎性績效工資的比重，獎勵性績效工資向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的全科醫生傾斜。逐步改革，建立按人頭付費的經費管理制度。

家庭醫生的有效性依賴于良好的、不斷更新的繼續教育，可以制訂一項長期的培訓計劃來指導家庭醫生的繼續教育，建立可靠的家庭醫生培訓體系。

以最小的投入收獲最大的健康利益，符合效益最大化原則。特別是在我國，人口基數大，衛生資源相對匱乏，推行家庭醫生簽約模式符合可持續發展的基本原則。然而我們首先要弄明白，家庭醫生簽約服務對接受服務的居民有什么吸引力和好處，以至于居民愿意簽約，并能保持一個高的簽約率，最終達到服務人群全覆蓋。再者，它對提供服務的家庭醫生又有什么吸引力和好處，以至于能夠激勵他們的內在動力和積極性，既能落實對每一個服務對象的服務，又愿意去提高簽約率。這兩方面問題解決了，我國的基層衛生建設就能順利發展下去。相信只要大家共同努力，一定能實現人人享有衛生保健的目標。

參考文獻

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[2]王君平.北京力推家庭醫生式服務全覆蓋自由選擇預約轉診[J].現代養生B，2011，（2）：16-17.

[3]王正平，唐錦輝，周成武，等.上海某農村地區全科醫生家庭責任制工作模式的實施及效果評價[J].中國實用鄉村醫生雜志，2013，20（10）：19-21.

[4] 陳啟濤，朱平，王飛躍，等.創建“粉絲”為基礎的家庭醫生制服務模式研究[J]中國全科醫學，2012，15（16）：1812-1814.

[5]杜麗君，水黎明，林偉良.寧波市江東區家庭醫生制度下簽約服務模式的實踐與探索[J]中華健康管理學雜志，2013，7（3）：212-213.

[6]史明麗.如何發展鄉村醫生簽約服務責任制[J].中國農村衛生，2013，（8）：8-10.

[7]吳克明，朱蘭，王劍波，等.基于家庭醫生責任制的社區健康管理研究[J]中華健康管理學雜志，2012，12，6（6）：421-422.

[8]楊小亭，賀小林，梁鴻.上海市長寧區家庭責任醫生制度改革的政策難點與創新路徑[J]中國衛生政策研究，2012，5（6）：21-25.