GnRh-a聯合化瘀消癥方對抑制卵巢子宮內膜異位囊腫 保守術后復發的臨床療效觀察

杜巧梅，郭華林，馮惠芳

(中國人民解放軍第一五三中心醫院婦產科，河南 鄭州450000)

子宮內膜異位癥(endometrisos)簡稱內異癥，是指子宮內膜組織(腺體和間質)在子宮體以外的部位出現、生長、浸潤反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節包塊等。不孕是內異癥常見合并癥，30%～50%內異癥患者合并不孕癥[1]。本病發病機制尚不清楚，組織學上雖為良性病變，卻有增生、浸潤、轉移及復發等惡性行為。卵巢最易被異位內膜侵犯，約80%病變累及一側，累及雙側占50%，異位內膜侵犯卵巢皮質并在其內生長，反復周期性出血，形成單個或多個囊腫型的典型病變，稱卵巢子宮內膜異位囊腫。對卵巢子宮內膜異位囊腫者，應首選囊腫剝除術。據文獻[2]統計：子宮內膜異位癥保守性手術后1年的復發率在8%～10%，術后2年的復發率約20%，術后5年的累積復發率可達到40%～50%。術后藥物治療及長期管理可有效減少卵巢子宮內膜異位囊腫和疼痛的復發。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRh-a)是目前公認的治療內異癥最有效的藥物，但其長期使用不良反應多。單純采用中藥抑制卵巢子宮內膜異位囊腫保守術后復發的臨床研究不多，中西醫結合治療越來越受廣大患者所接受。因此，尋求一種既可以有效抑制卵巢子宮內膜異位癥保守術后復發，又可以提高妊娠率，是臨床亟待解決的問題。2015年1月-2017年1月，筆者采用GnRh-a聯合化瘀消癥方對抑制卵巢子宮內膜異位囊腫保守術后復發30例，總結報道如下。

1 一般資料

選取解放軍第一五三中心醫院婦產科住院部行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫保守術后患者60例。按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組30例，年齡平均(38.0±1.5)歲；病程平均(1.2±0.5)年。對照組30例，年齡平均(37.1±1.5)歲；病程平均(1.5±0.3)年。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準

按照《中華婦產科雜志臨床指南薈萃》[3]及《婦產科學》[4]的相關標準。主癥：①痛經、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛門墜痛等；②不孕等。體征：婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結節以及附件粘連包塊。17%～44%的患者合并盆腔包塊(子宮內膜異位囊腫)。影像學檢查：彩超檢查，主要對卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷有價值，典型的卵巢子宮內膜異位囊腫的超聲影像為無回聲區內有密集光點；經陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評估有一定意義。腹腔鏡檢查：是目前國際公認的內異癥診斷的最佳方法。CA125：CA125水平升高更多見于重度內異癥、盆腔有明顯炎癥反應、合并子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。動態監測CA125有助于評估療效和預測復發。

內異癥復發和未控：指內異癥經手術和(或)藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現，且恢復至治療前水平或加重或再次出現子宮內膜異位囊腫。

2.2 中醫診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中關于氣滯血瘀證的標準。主癥：下腹結塊，經前下腹脹痛，經行腹痛加重，痛引腰骶。次癥：月經量多或經期延長，經色黯夾有血塊，經前乳房或胸脅脹痛，不孕，性交痛或肛口墜脹。舌脈：舌質暗紅，或見瘀點或瘀斑，脈弦或弦澀。具有以上主癥或次癥2項及以上者，結合舌脈方可診斷為氣滯血瘀證。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

符合以上診斷標準的患者。

3.2 排除病例標準

原發性痛經、盆腔炎癥包塊、合并子宮肌瘤或子宮腺肌癥者、生殖器或全身其他臟器腫瘤者；合并嚴重心肝腎疾患者。

4 治療方法

對照組給予 GnRh-a治療，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(商品名：諾雷得，由阿斯利康制藥有限公司生產，批號：1708092，3.6 mg)，術后皮下注射，每4周1次，連續6次。治療組在對照組的治療基礎上給予化瘀消癥方，藥物組成：丹參15 g，赤芍10 g，莪術10 g，延胡索15 g，川芎15 g，桃仁9 g，雞內金10 g，香附15 g，茯苓10 g，白術15 g，仙靈脾10 g，菟絲子15 g，桑寄生10 g，女貞子10 g。1 d 1劑，水煎服取汁400 mL，早晚飯后各200 mL溫服，每月連服15 d，連續6個月。3個月為1個療程，連續用藥2個療程。兩組均術后隨訪2年判定療效。

5 療效判定標準

按照參考文獻[6]的標準。有效：原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節消失。緩解：原有疼痛癥狀減輕，盆腔結節縮小、變軟，觸痛減輕。復發：原有疼痛癥狀復發或者盆腔結節觸痛加重，或B超提示附件區出現囊腫。有效率=(有效+緩解)/全部例數；復發率=復發/全部例數。

6 觀測指標及方法

①主要臨床癥狀改善情況；②婦科檢查；③B超檢查附件區有無包塊及包塊大小；④合并不孕癥患者能否受孕及妊娠情況。隨訪2年，用藥期間每月檢查肝腎功能。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.27，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組卵巢子宮內膜異位囊腫保守術后 復發患者療效對比

8.2 兩組復發率對比

見表2。

表2 兩組卵巢子宮內膜異位囊腫患者 保守術后復發率對比

8.3 兩組復發率對比各型子宮內膜異位癥復發情況對比

見表3。

表3 兩組卵巢子宮內膜異位囊腫患者子宮內膜異位癥 復發情況對比

8.4 兩組r-AFs分期與復發率對比

見表4。

表4 兩組卵巢子宮內膜異位囊腫患者r-AFs分期 與復發率對比

8.5 兩組術后妊娠情況對比

見表5。

表5 兩組卵巢子宮內膜異位囊腫患者術后2年內 妊娠情對比

8.6 兩組治療前后血清CA125、CA199水平對比

見表6。

表

6 兩組卵巢子宮內膜異位囊腫患者治療前、后 血清CA125、CA199水平對比

組別 例數 CA125 CA199治療組 30治療前 65.96±48.99 42.04±38.19治療后 27.28±37.23** 12.77±8.30**#對照組 30 治療前 60.35±49.01 41.52±39.11治療后 29.32±31.81** 18.19±11.54**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05

8.7 不良反應

對照組30例中，出現惡心3例，肝功能檢查轉氨酶增高3例，烘熱汗出、煩躁、失眠低雌激素癥狀者6例。治療組出現惡心2例，肝功能轉氨酶增高1例，烘熱汗出、煩躁、失眠等低雌激素癥狀者發生1例。

9 討 論

子宮內膜異位癥是育齡婦女的多發病、常見病。內異癥病變廣泛、形態多樣，極具侵襲性和復發性，具有性激素依賴的特點，對卵巢子宮內膜異位囊腫者，應首選囊腫剝除術。但卵巢子宮內膜異位囊腫剔除手術，不可避免地造成卵巢組織的丟失，內異癥本身對卵巢功能的破壞以及手術后卵巢創面的炎癥反應等，都會造成術后卵巢儲備功能的降低。術后藥物治療及長期管理可有效減少卵巢子宮內膜異位囊腫和疼痛的復發。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRh-a)為人工合成的十肽類化合物，其作用與體內GnRh相同，促進垂體LH和FSH釋放，可致卵巢激素水平明顯下降，但治療期間會出現閉經，而且不能妊娠，價格昂貴。近年來，由于本病發病率的不斷提高，手術、西醫學治療的局限性，預防卵巢子宮內膜異位癥復發成為婦科領域研究的一大難點，諸多專家及學者把目光轉移到中醫藥對本病的治療上來。

中醫學雖然無“子宮內膜異位癥”的病名，但根據它的臨床表現，可以歸屬中醫學“痛經”“癥瘕”“不孕”“月經不調”等病證范圍。中醫學認為子宮內膜異位癥所形成的結節、包塊是離經之血，即癖血。癖血積聚日久，結成癥瘕，癖阻胞脈，兩精不能相結合而發生不孕。中醫學普遍認為瘀血內阻為本病基本病機，氣滯血瘀證是內異癥相關古代文獻中最常見的證候[7]，且是中醫學證候分布中最常見的類型[8]，治療多以活血化瘀為大法。用方核心藥物(丹參、赤芍、莪術等)組成活血化瘀、理氣消癥之化瘀消癥方。丹參養血活血，去瘀而不傷正；莪術有破血行氣，消積止痛之功；丹參、赤芍相伍，歸肝經，入血分，活血法瘀消痛；延胡索、川芎、桃仁活血散瘀、理氣止痛；雞內金化堅消石；香附辛香燥烈，專治氣結之病；茯苓、白術健脾益氣以扶正，菟絲子、仙靈脾、桑寄生、女貞子補腎益陰。總之，改善沖任、胞宮瘀血狀態，疏通氣血，使局部既成之瘀得散，癥瘕自消；強脾胃功能以充先天，腎氣充實，沖任調暢，則氤氳有時而成胎。

中醫中藥通過辨證論治和多種途徑用藥能有效地改善臨床癥狀和體征，預防復發，且無明顯不良反應，對于卵巢子宮內膜異位癥術后復發的防治，特別是提高患者的生活質量具有重要意義。本文通過對中藥和GnRh-a聯合抑制盆腔子宮內膜異位癥保守術后復發的有效性和安全性進行評價，顯著地降低內異癥患者子宮內膜異位囊腫的復發率、提高妊娠率，大大改善GnRh-a藥物使用期間出現的低雌激素癥狀。

GnRh-a與化瘀消癥方進行結合對抑制卵巢子宮內膜異位囊腫保守術后復發療效肯定；在一定程度上促進卵巢子宮內膜異位癥術后患者妊娠；能下調血清CA125和CA199的表達水平及不良事件發生率低。

10 參考文獻

[1]張文緩，李海霞.子宮內膜異位癥患者血清及腹腔液CA125測定的臨床價值[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(8)：874-875.

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[3]郎景和.中華婦產科雜志臨床指南薈萃[M].北京：人民衛生出版社，2015：304-305

[4]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：271-274.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002.

[6]張立弘，馬玉娟.腹腔鏡術后藥物預防卵巢巧克力囊腫復發探討[J].同濟大學學報(醫學報)，2009，30(4):145-148.

[7]郭雯雯.子宮內膜異位癥相關古代文獻證候要素及用藥規律研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2012.

[8]陳彥辛.子宮內膜異位癥證候分布研究與病證結合動物模型的研制[D].廣州：廣州中醫藥大學，2014.