原位保留甲狀旁腺在甲狀腺乳頭狀癌手術中的選擇性應用分析

顏宏銳，朱煥明

湖北省麻城市人民醫院胃腸外科，湖北麻城 438300

為探討TT＋BCD術式保護甲狀旁腺的臨床效果，該文選取2014年8月—2016年8月來該院行甲狀腺乳頭狀癌手術治療患者66例，發現對甲狀腺乳頭狀癌患者行甲狀腺全切術聯合雙側中央區頸清掃術可對患者甲狀旁腺的血供進行有效辨認及保護，是預防患者出現甲狀旁腺功能低下的有效手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文選取來該院行甲狀腺乳頭狀癌手術治療患者66例，所有患者均是初次治療，術前穿刺或術中冰凍證實患者為甲狀腺乳頭狀癌。其中男性24例，女性42 例，年齡 21～73 歲，平均年齡（42.1±1.5）歲。 T1 期20例，TZ期18例，T3期25例，TAa期3例。cNO40例，cN1a10例，cN1b16例。術前對患者行影像學檢查，若患者出現臨床側頸淋巴結轉移，同時對患者行改良性頸清掃術，陰性者探查患者側頸部，若發現腫大淋巴結送冰凍。陽性者行清掃術，陰性患者不行清掃術，術后對其進行觀察。

1.2 手術治療

1.2.1 術中甲狀旁腺辨認 患者甲狀旁腺多為3個，呈現淡黃色或棕色，多為扁圓形或長橢圓形黃豆狀，兩側呈現對稱分布。一些患者的甲狀旁腺與脂肪組織進行鑒別難度較大，但甲狀旁腺存在血供，因此表面有細小血管[1]。甲狀旁腺在脂肪團中，觸摸時會有移動現象。若存在可疑但無法判定的組織先進行保留，手術過程中若出現顏色改變則考慮為甲狀旁腺，若顏色未出現改變則切取小塊并送至冰凍檢查確認。

1.2.2 保護上甲狀旁腺 向外牽拉帶狀肌，使得甲狀腺上極暴露，由前向后緊貼甲狀腺后分別結扎上極血管。對血管處理完成后，在甲狀軟骨下角懸韌帶區域分離上旁腺，將脂肪團和血管床從甲狀腺中分離，并對周圍血管保護，牽拉時動作保持輕柔[2]。在對甲狀旁腺進行辨認后不要對上旁腺刻意分離，而是將脂肪組織及血管床作為整體，從背側進行分離。

1.2.3 保護下甲狀旁腺 由于下甲狀腺位置不固定，以甲狀腺下動脈術中容易找到的重要解剖標志為界來分離下甲狀旁腺[3]。首先結扎下動脈分支，并在下動脈上方、下動脈表面及下方尋找甲狀旁腺。對于未找到的甲狀旁腺，對中央區頸清掃標本進行檢查，發現游離甲狀旁腺，將其在同側胸鎖乳突肌上種植[4]。

1.2.4 對已經暴露的甲狀旁腺處理 若甲狀旁腺血供較好，則不需要對其進行處理，進行原位保留。若甲狀旁腺顏色明顯變暗，對被膜進行切開使其減壓，顏色好轉則保留甲狀旁腺，未出現明顯變化的，則行自體移植[5]。

1.2.5 甲狀旁腺功能檢測 術后1 d對患者甲狀旁腺素及血鈣進行檢測，若檢測前患者未出現低鈣癥狀，則不予補鈣。根據檢測結果確定患者是否需要進行補鈣[6]。若患者出現手足麻木等低鈣癥狀，則予以患者靜脈補鈣，同時加口服碳酸鈣D3，將靜脈補鈣減量至停用。

1.2.6 中央區頸淋巴清掃范圍 包括對同側氣管食管溝淋巴結及甲狀腺周圍淋巴結、環甲膜淋巴結等進行清掃。

1.3 觀察指標

對患者甲狀旁腺暴露情況及中央區頸淋巴清掃情況、甲狀旁腺保留與甲狀旁腺素及血鈣的關系、術后甲狀旁腺功能恢復情況進行觀察。

2 結果

2.1 甲狀旁腺暴露情況

66例患者中發現原位保護上甲狀旁腺116個，將甲狀腺上極血管處理后，探查上甲狀旁腺位置發現，上甲狀旁腺位于甲狀腺背側1/3以上區域，其中在甲狀軟骨下角有101個(87.08%)，甲狀腺背側上中1/3水平的有15個（12.93%），未發現甲狀腺背側中上1/3以下區域有上甲狀旁腺存在。見表1。

表1 甲狀旁腺暴露情況

2.2 中央區頸淋巴清掃情況

66例患者均行雙側中央區頸淋巴清掃，術后淋巴結陽性的有43例（65.15%），每例清掃的數目在3～15個，共清掃 278個淋巴結，平均清掃（5.12±1.02）個。轉移淋巴結共有134個，平均每例轉移淋巴結為（2.98±0.54）個。轉移淋巴結主要在氣管旁淋巴結，即為喉返神經鏈淋巴結。

2.3 甲狀旁腺保留與甲狀旁腺素及血鈣的關系

術后患者中出現低鈣血癥的有19例 （28.79%），甲狀旁腺素降低的有24例（36.36%）。

2.4 術后甲狀旁腺功能恢復情況

該組研究中未出現永久性甲狀旁腺功能低下，甲狀旁腺素降低的有27例，術后1周恢復正常的有12例（44.44%），術后 1周～1個月恢復正常的有 14例（51.85%），另1例在術后3個月恢復正常。患者若需要靜脈補鈣，最長時間為9 d，多數患者不超過1周。見表2。

表2 術后甲狀旁腺功能恢復情況

3 討論

甲狀腺癌是臨床上常見的內分泌系統惡性腫瘤，近年來在臨床上增長速度較快，是影響人體健康的十大惡性腫瘤。乳頭狀癌占據甲狀腺癌發病率的90%以上，且雙側甲狀腺乳頭狀癌在臨床上也較為常見[7]。甲狀旁腺的保留主要涉及其實體保留（1+x選擇，就是至少要辨識并保留一個甲狀旁腺）與血供保留。該文主要是探討怎么“選擇性”的原位保留甲狀旁腺。在最常見的甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結清掃手術中，淋巴結的識別與清掃勢必影響甲狀旁腺的識別、誤切除、血供障礙等可以在病情分期、淋巴結活檢、術中識別、手術能量工具的選擇性使用、精準甲狀腺被膜解剖等方面綜合評估原位保留的可行性，有助于形成參考標準，指導標準化和規模化推廣。在乳頭狀癌中中央區淋巴結具有較高的轉移率，且中央區轉移淋巴結在術前很難對其進行診斷你，鄰近食管、氣管及上縱膈大血管，因此復發會導致腫瘤侵襲上述結構，導致出現嚴重后果[8]。另外，由于手術的風險較大，因此對其處理傾向于進行中央區淋巴清掃。這種處理方式也被臨床醫生所接受，是治療甲狀腺乳頭狀癌的基本術式。但這種手術方式容易導致甲狀旁腺損傷，影響患者術后生活質量，嚴重情況下甚至導致患者傷殘[9]。因此，需要強調對甲狀旁腺的保護。甲狀旁腺保護重點在于對其辨認及血供保護兩方面。辨認包括對其外觀及位置上的辨認，當甲狀旁腺與淋巴結辨認時難度較大，淋巴結一般質地較硬，且比甲狀旁腺更為厚實。顏色改變則可以確定為甲狀旁腺，淋巴結一般不會出現顏色改變。上甲狀旁腺位置較固定，對患者行TT＋BCD時需要對其重點保護，保留兩個上甲狀旁腺，在對其實施雙側中央區頸清掃而造成患者出現旁腺功能地下的概率就大大降低。下甲狀腺保護是難點工作，主要是由于其變異程度較大，且與淋巴脂肪結構容易產生融合，另外這個區域是清掃的重點，原則上需要將除甲狀旁腺外的所有淋巴脂肪組織進行清除。應該以術中容易找到的甲狀腺下動脈為界來辨認下甲狀旁腺，并結扎分支，這樣既可以保護甲狀旁腺的血供，也不會對喉返神經產生損傷。血供保護在辨認甲狀旁腺后至關重要的一點，操作過程中對血管網的保護需要貫徹到具體操作中。手術過程中避免出現集束結扎甲狀腺血管的情況，可采用緊貼甲狀腺真被膜的方式對甲狀腺分支血管進行切斷，從而對甲狀旁腺的血供最大限度保護。在該次研究中，66例患者中發現原位保護上甲狀旁腺116個，將甲狀腺上極血管處理后，探查上甲狀旁腺位置發現，上甲狀旁腺位于甲狀腺背側1/3以上區域，其中在甲狀軟骨下角有101個(87.08%)，甲狀腺背側上中1/3水平的有15個（12.93%）。這與王朝暉等人[10]在《精細化被膜解剖法在甲狀腺全切手術中的應用》中提出，上甲狀旁腺多位于甲狀軟骨下角，約占90%一致。

綜上所述，該次研究中對甲狀旁腺的保護效果較顯著，未出現永久性甲狀旁腺功能低下患者，但暫時性的甲狀旁腺功能低下不能避免。需要注意的是，該次研究病例較少，研究中未出現永久性甲狀旁腺功能低下患者，但可能在較大研究比例中會出現，因此也需要在未來工作中加強研究。