中老年2型糖尿病患者視網膜病變的影響因素分析

郭 爽 白冬志 王 楊

遼寧省葫蘆島市中心醫院內分泌科，遼寧葫蘆島 125001

糖尿病在當代已成為一種普遍的疾病，其發病機制復雜且受到多種因素影響，可累及全身各臟器及組織，伴隨多種慢性的并發癥，不僅造成患者本身的心理及機體的負擔，也使家庭和社會背負巨大的經濟負擔。其中，糖尿病性視網膜病變（DR）作為一種糖尿病慢性并發癥，發病率高，治療費用高昂，治療手段有限，可導致視力下降甚至失明，嚴重影響生活質量。因此，早期預防DR 的發生、發展顯得尤為重要。本研究選擇于葫蘆島市中心醫院收治的460 例中老年2 型糖尿病患者，對其臨床資料進行分析，探究中老年2 型糖尿病與糖尿病性視網膜病變發展密切相關的因素，以為更好的防控糖尿病并發癥提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月于葫蘆島市中心醫院收治的460 例中老年2 型糖尿病患者作為研究對象。其中男性260 例，女性200 例。根據眼底情況分為正常眼底（NDR）組（295 例）及DR 組（165 例）。納入標準：①年齡＞35 歲；②明確診斷為2 型糖尿病。排除標準：①服用影響尿酸藥物者；②患有糖尿病急性并發癥者；③急重癥感染、嚴重心腦血管疾病及嚴重肝腎功能不全者[1]。患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經葫蘆島市中心醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

經過專業培訓的醫師進行數據采集，包括性別、年齡、糖尿病病程（簡稱病程）等，并檢查受試者身高、體重、計算其體重指數（BMI）、（晨起靜息狀態下）收縮壓、舒張壓、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）等。由專業眼科醫師進行眼底檢查，評估有無DR 病變，并對其進行病變分期。

1.3 觀察指標及評價標準

2 型糖尿病采用1999年WHO 制訂的2 型糖尿病診斷標準[2]。糖尿病性視網膜病變的診斷和分期采用2002年國際眼科學會議制訂的新的DR 國際分型標準[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的改用中位數或四分位數間距表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；應用Logistic回歸模型分析糖尿病性視網膜病變的危險因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 葫蘆島市中心醫院收治的中老年2 型糖尿病患者視網膜病變的患病率

DR 的患病率為35.9%。病程最長30年，平均（8.36±6.74）年。按病程進行分組，病程＜5年、5～10年、＞10年DR 患病率分別為18.1%、31.6%、53.8%，差異有統計學意義（χ2=48.703，P＜0.05）。

2.2 DR 組與NDR 組一般資料的比較

兩組年齡、性別、BMI、SBP、DBP、A1C、FPG、TG、TC、LDL、HDL 及Scr 的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DR 組的病程、SUA、BUN 均高于NDR 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 DR 組與NDR 組一般資料比較（±s）

表1 DR 組與NDR 組一般資料比較（±s）

項目 NDR 組（n=256） DR 組（n=165） t/χ2 值 P 值年齡（歲）病程（年）性別（男/女）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HbA1c（%）FPG（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）SUA（mmol/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）57.920±10.964 6.580±5.656 163/132 25.452±3.424 139.960±60.577 84.410±11.958 9.134±2.078 9.631±3.152 2.357±2.181 4.656±1.162 1.106±0.292 3.264±1.102 275.292±80.303 4.964±1.682 69.272±16.383 58.180±10.056 11.550±7.331 97/68 25.604±3.324 140.390±21.766 86.050±13.231 9.346±1.812 9.585±3.068 2.260±1.901 4.794±1.399 1.097±0.276 3.450±1.240 291.459±78.892 5.426±1.619 72.315±22.475 0.261 8.105 0.734 0.465 0.110 1.325 1.138 0.153 0.498 1.073 0.336 1.604 2.095 2.893 1.663 0.795 0.000 0.464 0.642 0.913 0.186 0.256 0.879 0.619 0.284 0.737 0.110 0.037 0.004 0.097

2.3 Logistic 回歸模型分析中老年2 型糖尿病患者視網膜病變的危險因素

以有無DR 改變為因變量，病程、SUA、BUN 為自變量進行Logistic回歸模型分析，病程、SUA 為DR 的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 Logistic 回歸模型分析中老年2 型糖尿病患者視網膜病變的危險因素

3 討論

本研究調查了460 例在葫蘆島市中心醫院收治的中老年2 型糖尿病患者，其中DR 患病率為35.9%，這與2017年北京的一項研究結果[4]相近，1098 例年齡＞30 歲的2 型糖尿病患者的DR 患病率為36.9%。然而，2017年北京另一項對17 985 例常規健康體檢人員的調查[5]結果顯示，在糖尿病患者中DR 的患病率為8.1%，2018年對＞80 歲的患者研究[6]顯示DR 患病率為37.2%。本研究中受試者DR 的患病率明顯高于2018年北京常規健康體檢人員的調查結果、并稍低于>80 歲老年糖尿病患者的研究結果，分析可能與研究的人群特異性不同有關，年齡越高的患者平均糖尿病病程相對更長，導致DR 患病率更高。

DR 具有高發病率的特點，是成人致盲的主要疾病。視網膜毛細血管內皮細胞及周細胞氧化應激增高是DR 發展的主要原因，在高血糖等應激狀態下，會產生大量的活性氧簇，導致細胞缺氧凋亡[7]。隨著病程延長，長期的缺血缺氧引起新生血管生成，逐漸發展為增殖性DR，嚴重者視網膜剝脫，最終導致失明[8]。本研究發現糖尿病病程及SUN 水平是中老年2 型糖尿病患者DR 發生的獨立危險因素，但未發現年齡、性別、血糖、血脂、血壓與之相關。在國內外多項臨床研究[9-10]也發現SUN 與DR 有關，這與本研究結果一致。在基礎研究中同時也發現SUN 參與糖尿病視網膜的炎癥活動，且SUN 水平升高是所有階段DR 的誘導先兆[11]。同時有研究認為，SUN 是NLRP3 激活的危險信號，NLRP3 是一種炎癥小體，SUN 水平升高會引起NLRP3 表達增加，進而引起白介素-1β（IL-1β）、環氧化酶（Cox-2）、血管內皮生長因子-A（VEGF-A）、細胞間黏附分子-1（ICAM1）等一系列炎癥因子的基因表達，誘導氧化應激反應，最終導致視網膜炎癥以及視網膜細胞凋亡[12]。同樣，有研究認為，炎癥小體在視網膜細胞病變中發揮重要作用，慢性炎性反應可能是DR 的獨立致病機制，炎癥小體通過多種通路促進炎癥反應的發生，抑制炎癥小體或相關通路可能成為新的DR 治療靶點[13]。大鼠研究中發現[14]，對高SUN 血癥的治療可以改善視網膜的炎癥反應和減少血管滲漏，同時發現別嘌醇（一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有降低SUN 和抗氧化應激的雙重作用） 能夠通過部分抑制NLRP3 的活化來減輕炎癥反應，可以減少DR的發生風險[15]。但另一項大鼠研究[16]則發現，別嘌醇對眼底的改善主要依賴其抗炎作用，與降SUN 作用無關，單純降低SUN 是否有助于改善眼底病變需要更多的研究。

一項對322 例眼底正常的2 型糖尿病患者的隨訪中發現[17]，有151 例在終末調查時合并DR，5年DR累積發病率為46.89%，即約小一半的患者合并了眼底病變。還有研究顯示[18]，病程5～10年的DR 患病率為34.8%，病程10～15年為43.5%，病程>20年為42.9%。以上研究均與本研究的結果一致，即隨著病程的延長，DR 患病率呈現明顯增高的趨勢，幾乎成倍數增長。筆者也發現病程是DR 的獨立危險因素，這與近年來的研究結果相符合[19]。既然多項研究均發現，糖尿病病程是DR 不可避免的危險因素，應當高度重視在健康人群中的糖尿病篩查，以及對糖尿病患者進行定期眼底檢查，爭取及早發現糖尿病及早期眼底病變，以期獲得早期的診治，最終減少DR 致盲的風險。

綜上所述，SUN 對早期篩查和預防DR 有著重要的作用，SUN 是一種簡單且廉價的監測指標，糖尿病患者可以通過檢測SUN 水平來預測DR 的發生風險，并通過積極控制SUN 以延緩DR 的發生和發展，從而減少致盲風險。由于本研究為橫斷面調查，需要進一步研究SUN 對DR 的致病機制，并積極探索降低SUN 水平是否有利于延緩DR 的發生及發展，以更好的防治DR。同樣，隨著病程的延長筆者也強調對糖尿病患者定期篩查眼底的重要性。