腺樣體低溫等離子消融結合CO₂激光治療兒童分泌性中耳炎的應用

李玉軍 陳永振 黃錦輝 何雪明 楊樂 梁業成 薛博廣 梁天喜

【摘要】 目的 通過對比腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術與傳統腺樣體切割結合鼓膜穿刺抽液術治療兒童分泌性中耳炎的差異，尋求治療兒童分泌性中耳炎的最佳手術方式，以提高臨床療效。方法 隨機將180例腺樣體肥大并發分泌性中耳炎患兒分為試驗組和對照組，每組90例，試驗組采用腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術治療，對照組采用傳統腺樣體切割結合鼓膜穿刺抽液術治療，術后觀察比較兩組的療效及相關指標。結果 試驗組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。試驗組的感染率、手術時間、出血量、治愈出院時間、并發癥發生率均低于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。結論 腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術治療兒童分泌性中耳炎臨床療效確切，安全可靠，值得推廣應用。

【關鍵詞】 腺樣體低溫等離子消融術；CO2激光；兒童分泌性中耳炎；傳統腺樣體切割術

中圖分類號：R764.21 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.010

【Abstract】 Objective To seek the best operative method for the treatment of secretory otitis media in children by comparing difference between adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser and traditional adenoid incision combined with tympanic membrane aspiration，so as to improve the clinical efficacy of secretory otitis media in children.Methods 180 children with adenoid hypertrophy complicated with secretory otitis media were randomly divided into experimental group and control group，with 90 cases in each group.The experimental group were given adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser，while the control group were given traditional adenoid incision combined with tympanic membrane aspiration.And then，the curative effect and related indexes of the two groups after the operation were observed and compared.Results Total clinical effective rate in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and difference was statistically significant.And operation time and cure time of the experimental group was shorter，the amount of blood loss was less，and infection rate and the incidence of complications were lower than those of the control group（P<0.05），difference was statistically significant.Conclusion Adenoid hypothermia plasma ablation combined with CO2 laser for the treatment of secretory otitis media in children is effective，safe and reliable，which is worth popularizing and applying.

【Key words】 adenoid hypothermia plasma ablation；CO2 laser；secretory otitis media in children；traditional adenoid incision

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻喉科常見病多發病，以中耳腔積液為主要病理過程，屬于非化膿性炎癥[1～3]，臨床常常表現為聽力下降。如果發生于兒童則往往后果更為嚴重，不僅導致聽力下降，還可進一步影響后續的生長發育。目前研究發現，兒童SOM發病重要病因為腺樣體肥大（adenoidal hypertrophy，AH）。單純的兒童AH亦是兒科常見病，同樣會導致聽力降低及發育受影響，因此對于兒童AH一旦診斷明確應盡早施行手術[4～6]。故兒童AH伴SOM就更具有危害性，近年來越來越引起了醫療界的重視。所以尋找最佳的治療方法成了刻不容緩的事情。本研究旨在通過對比腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術與傳統腺樣體切割結合鼓膜穿刺抽液術治療兒童分泌性中耳炎的差異，找出治療兒童分泌性中耳炎更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年6月至2017年5月收治的180例腺樣體肥大并發分泌性中耳炎患兒為研究對象，均經電子鼻咽鏡檢查證實為腺樣體肥大。隨機分為試驗組和對照組，每組90例，試驗組采用腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術治療，對照組采用傳統腺樣體切割結合鼓膜穿刺抽液術治療。兩組患者在一般基線資料、術前病程、腺樣體肥大程度方面無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

均符合選取標準：符合WHO制定的關于腺樣體肥大的診斷標準[7]；腺體厚度與鼻咽腔前后徑比值（A/N）≥0.71；符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》關于兒童分泌性中耳炎的診斷標準[8]。監護人知情同意，符合我院倫理委員會規定。排除標準：①地中海貧血、精神障礙患兒；②心、肝、腎臟器功能不全；③非腺體肥大所致的器官病變。

1.3 治療方法

兩組患兒入院后均給予標準的基礎治療，術前準備及術后用藥均按標準化管理。對照組：采用傳統腺樣體切割結合鼓膜穿刺抽液術治療。試驗組：予低溫等離子消融結合CO2激光術治療，體位及麻醉與對照組相同，消融方向和順序與對照組相同，邊消融邊止血，消融完成后沖洗口鼻腔。同時應用CO2激光1.0 W打孔鼓膜，直徑1～2 mm，負壓吸取黏稠及膠凍樣鼓室分泌物，注入地塞米松沖洗中耳腔2～3次。術后密切關注兩組患兒咽部及呼吸情況，同時給予常規抗感染、止血等對癥治療。患者術后3個月、6個月、1年復查純音測聽及聲導抗等。考核記錄指標：感染率、手術時間、出血量、術中術后并發癥及復發率等。

1.4 腺樣體療效評定標準[9]

根據鼻塞癥狀改善情況及腺樣體殘留情況分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：臨床主要癥狀均消失，無腺樣體殘留，未發生咽部損傷；顯效：臨床主要癥狀基本消失，有少量腺樣體殘留，未發生咽部損傷；有效：臨床主要癥狀明顯改善，有腺樣體殘留，咽部輕微損傷；無效：未達到上述標準，甚至加重。

1.5 兒童分泌性中耳炎療效評價標準[10]

根據臨床癥狀及耳鏡檢查結果分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：臨床癥狀消失，鼓膜顏色恢復正常呈灰白色，動度好，光錐正常，純音聽閾示聽力恢復正常，鼓室導抗圖為A型；顯效：臨床癥狀好轉，但未完全恢復正常，鼓膜顏色及光錐未完全恢復正常，鼓膜活動尚可，純音聽閾示聽力較術前明顯提高，但仍未恢復正常，鼓室導抗圖為A型或C型；有效：患兒臨床癥狀較前減輕，純音測聽示聽力較術前提高10～15 dB，鼓膜內陷不明顯，鼓室導抗圖由B型轉為C型，或由C型轉為A型或C型曲線，鼓室峰壓值較術前增加；無效：臨床癥狀無改善，鼓膜顏色及光錐仍不正常，鼓膜活動差，純音聽閾示聽力較術前無改善，鼓室導抗圖仍為B型。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

經t檢驗，兩組患兒術中出血量、手術時間比較差異有統計學意義（P<0.001），試驗組術中出血量、手術時間均明顯少于對照組。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

經χ2檢驗，兩組總有效率比較差異有統計學意義（χ2=6.923，P<0.01），試驗組總有效率明顯高于對照組。見表2。

2.3 不良反應發生率的比較

經χ2檢驗，兩組患兒不良反應發生率比較差異有統計學意義（χ2=12.099，P<0.01），試驗組總不良反應發生率明顯低于對照組。而兩組復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大是耳鼻咽喉科常見病，臨床癥狀以中耳炎合并腺樣體肥大的綜合表現為主。腺樣體又被稱為咽扁桃體，是兒童時期重要的免疫組織，是咽部淋巴系統的重要組成部分，也是兒童時期全身防御系統中重要的一個天然屏障，其位置較深，一旦發生感染會出現充血性炎癥反應，其血管通透性明顯增加，大量炎性物質分泌，加重了其鄰近組織的水腫，同時炎癥蔓延至鄰近組織。其臨床表現多樣，鼻腔阻塞性癥狀及聽力系統損害為主要特征[11]，如鼻塞、打鼾及聽力下降。研究發現，大部分兒童SOM病程較長，發病隱匿同時不能及時就診，往往就診時已經呈現慢性SOM表現，炎癥多呈現滲出粘連改變，增加了治療難度，對于兒童聽力及后續的生長發育影響較大，具有嚴重的社會危害性[12]。其治療方法分為保守治療和外科治療。但是小兒腺樣體肥大且已并發中耳炎等并發癥時，最有效的方法是手術治療[13]。外科治療中，腺樣體切除術（adenoidectomy，AT）治療兒童SOM具有長遠的歷史。19世紀首次采用AT為腺樣體肥大的患者進行手術并取得了較為理想的效果，此后該技術便廣泛應用于腺樣體肥大引起的相關疾病，如SOM、急性中耳炎、鼻竇炎等[14]。尤其對于SOM伴腺樣體肥大的兒童，AT一直被認為是重要手術策略[15]。但是分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患兒在腺樣體切除術后，其病程、腺樣體肥大的程度、咽鼓管功能及合并兒童鼻竇炎、兒童變應性鼻炎等因素會影響分泌性中耳炎的轉歸。患兒因鼻竇炎、變應性鼻炎導致鼻塞、流涕等癥狀，且長期炎癥可致分泌物及細菌等逆行至咽鼓管和中耳，影響咽鼓管功能，破壞中耳結構，從而影響分泌性中耳炎的預后，因而在治療時應加以注意。而且咽鼓管功能恢復需要一定的時間，與是否合并變應性鼻炎、兒童鼻竇炎等有較大關系。

目前對于腺樣體手術治療有傳統的腺樣體切除術及低溫等離子消融結合CO2激光術，兩種方法各有利弊，傳統的腺樣體刮除術的優點是器械簡單，操作過程相對簡單，無論上級醫院以及基層醫院都可開展，但缺點是手術操作耗時較長，術中出血多，對鄰近組織器官不熟悉可造成大出血及損失，術后并發癥較多。腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術是新興手術方式，其優點為手術切口小，術中出血少，手術耗時較短，術后并發癥較少，但其器械要求較高。隨著醫療硬件設施的不斷完善，該項技術相比于傳統腺樣體切除術的優勢更加明顯。本研究選取的試驗組90例患兒給予腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術治療后有效率明顯高于對照組，可見經腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光治療后，去除了阻塞因素，改善了鼻腔通氣情況，有利于咽鼓管功能的恢復，從而對分泌性中耳炎有顯著療效。研究發現，腺樣體切除術后兒童分泌性中耳炎患者的聽力改善明顯，試驗組病例中大多數患兒治愈率較高，但仍有小部分患兒未治愈僅為好轉，對照組不良反應發生率明顯高于試驗組。而且，其手術時間短，同時在手術時邊消融邊止血，直接封閉血管，手術過程中基本不出血，術中對組織的牽拉擠壓作用小，術后疼痛感較輕，傷口反應較輕，咽部水腫不明顯，術后恢復快[16]。

綜上所述，腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術治療兒童分泌性中耳炎的應用，具有手術時間短，出血少，復發率低等特點，可最大限度減少手術中對鄰近器官組織的損傷，促進術后患兒的恢復，降低了手術難度，減少了術后并發癥的發生，使手術更安全、有效。CO2激光鼓膜造孔的優勢在于利用激光的熱效應在孔的邊緣形成局部凝固或碳化，造成組織愈合時間延長，一般3周左右，達到延長引流的目的。而鼓膜切開術的刀尖刺入過深，而且臨床治療效果不明顯，且并發癥較多。所以CO2激光鼓膜造孔安全可靠、定位準確、創傷小、開窗孔邊緣整齊，既解除中耳負壓又保證了中耳引流通暢，并發癥少，中耳恢復功能好。腺樣體低溫等離子消融結合CO2激光術可作為治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的常規臨床術式推廣應用。

參 考 文 獻

[1] Fortnum H，Leighton P，Smith MD，et al.Assessment of the feasibility and clinical value of further research to evaluate the management options for children with Downsyndrome and otitis media with effusion：a feasibility study[J].Health Technol Assess，2004，18（60）：1-147.

[2] 胡文良，孫學威，李玲香.腺樣體切除聯合鼓膜穿刺術治療兒童分泌性中耳炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（3）：147-148.

[3] 王淑芬，王智楠，徐忠強.腺樣體肥大兒童分泌性中耳炎發生率及其影響因素分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2012，20（2）：129-131.

[4] 徐恩明，徐忠強，王智楠，等.鼻內鏡下等離子刀切除腺樣體對兒童分泌性中耳炎轉歸的影響[J].聽力學及言語疾病雜志，2011，19（4）：362-363.

[5] Bast F，Uecker K，Chadha P，et al.Is there a need for a histological examination of the adenoid tissue after adenoidectomy[J].Int J Ped Otorhinol，2015，79（6）： 821-824.

[6] Zicari AM，Maqliulo G，Ruqiano A，et al.The role of rhinomanometry after nasal decongestant test in the assessment of adenoid hypertrophy in children[J].Int J Pediatr Otorhinolarynqol，2012，76（3）：352-356.

[7] Okur E，Tolun FI，Yildirim I，et al.Malondialdehyde level and adenosine deaminase activity in adenoid tissue of patients with OME and obstructive adenoid hypertrophy [J].Int J Pediatr Otorhinolaryngology，2012，76（4）：579-582.

[8] 馬麗晶，王 軍，韓德民，等.鼓膜打孔及腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（9）：647-648.

[9] Zicari AM，Rugiano A，Ragusa G，et al.The evaluation of adenoid hypertrophy and obstruction grading based on rhinomanometry after nasal decongestant test in children [J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（21）：2962-2967.

[10] 呂建剛，梁巧瑾，孫淑珍.雙極射頻等離子下鼻甲減容術治療慢性鼻炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（4）：249.

[11] 趙九洲，林曾萍.鼻內鏡下兩種不同手術方式治療兒童腺樣體肥大78例療效比較[J].中國醫藥科學，2014，4（3）：193-194.

[12] 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2011：849.

[13] 劉陽云，孫正良，李正賢，等.腺樣體肥大程度與分泌性中耳炎的相關性研究[J].臨床耳鼻喉雜志，2004，18（1）：19-20.

[14] 韓 梅，關寧寧.口服消腺散配合霧化吸入治療小兒腺樣體肥大的臨床研究[J].中國婦幼保健，2011，26（15）：2390.

[15] Berlucchi M，Salsi D，Valetti I，et al.The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pedia tricage group： preliminary results of a prospective，randomized study[J].Pediatrics，2007，119（6）： 1392-1397.

[16] 劉智獻，張艷紅，王再興，等.腺樣體消融聯合鼓室置管治療幼兒分泌性中耳炎的臨床療效[J].醫學臨床研究，2012，29（5）：871-875.