前入路腹膜前間隙無張力修補術治療成人腹股溝疝的療效分析

鄭曉強,樊歡,袁江

（上饒市立醫(yī)院，江西 上饒 33400）

腹股溝疝為普外科多見并發(fā)癥，腹股溝區(qū)不同種類疝均產生于恥骨肌孔（Myopectineal orifice，MPO），實質上腹股溝區(qū)疝修補即是恥骨肌孔的修補。當前比較中肯的治療方法為手術治療而沒有一種手術方法能夠充分防止腹股溝疝術后的復發(fā)。腹股溝疝有效的治療手段是修補腹股溝區(qū)的缺損，當期治療此病兩種手術方式為腹膜前間隙無張力修補術與疝環(huán)充填式無張力疝修補術[1]。結合本院2015年1月～2016年3月經病理學確診的成人腹股溝疝患者接受前入路腹膜前間隙無張力修補術治療情況看，臨床反饋效果較好，現(xiàn)將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為本院2015年11月～2017年11月經前入路腹膜前間隙無張力修補術治療的成人腹股溝疝患者56例，以單盲的試驗方法將全部患者分為對照組和觀察組，各28例。對照組患者中男8例，女20例；年齡23～74歲，平均（44.0±1.5）歲；病程6個月～13年，平均（3.2±1.0）年；腹股溝疝分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例；原發(fā)疝20例，腹股溝斜疝8例；腹股溝直疝5例，復發(fā)疝10例，股疝4例，馬鞍疝9例；合并癥：心血管疾病5例，前列腺增生5例，慢性支氣管炎咳嗽哮喘15例，慢性便秘3例。觀察組患者中男9例，女19例；年齡22～75歲，平均（45.1±1.4）歲；病程6個月～12年，平均（3.3±0.9）年；腹股溝疝分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例；原發(fā)疝19例，腹股溝斜疝9例；腹股溝直疝6例，復發(fā)疝8例，股疝5例，馬鞍疝9例；合并癥：心血管疾病6例，前列腺增生6例，慢性支氣管炎咳嗽哮喘13例，慢性便秘3例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 對照組患者治療采用疝環(huán)充填式無張力疝修術，且腹股溝上端切口6 cm左右，先切提睪肌，將疝囊找到，以錐形填充物作填充，將精索或子宮圓韌帶游離出縫閉切口；離疝囊到高位，結扎離斷疝囊。網塞填充疝環(huán)缺損口，平片平鋪腹股溝管后壁，加強腹橫筋膜。

1.2.2 觀察組方法 觀察組患者治療采用開放性前入路腹膜前間隙無張力修術，取腹股溝的上方切口，6 cm左右，做標記，以此切皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜；靠內環(huán)將精索或子宮圓韌帶提出，至疝囊后游離精索或子宮圓韌帶找到為止；根據疝囊體積大小較小可將其決定是橫行切斷展開的疝囊或完全游離到疝囊頸，充分開放遠端，先關閉近端，后游離到疝囊頸；切疝囊頸附近腹橫筋膜，至腹橫筋膜和腹膜外脂肪的中間區(qū)域，采用鈍性分離間隙向四周；創(chuàng)建一個內側能到達構建內部到至恥骨聯(lián)合后面（腹直肌后側、內下側），下緣至Cooper韌帶往下游離間隙、外上緣為疝外側4 cm左右，小心操作，全部游離，此范圍涵蓋腹股溝中潛在缺損區(qū)3個；以腹股溝為走向，稍微卷曲疝補片，經過疝環(huán)口放置內下游離間隙，接著塞進余下部分；構建的間隙中將補片平鋪于其中，確保腹股溝韌帶上端為3/5，在腹股溝韌帶下端為2/5，以絲線縫閉。

1.3 評價標準 對比兩組臨床療效，其中，①治愈，患者術后臨床癥狀不見，經經過檢查，病灶完全不見；②有效，患者術后臨床癥狀緩解，經過檢查病灶基本消失；③無效，患者術后臨床癥狀未緩解，有加重情況出現(xiàn)[2]。總有效=（治愈＋有效）/例數×100%。對比兩組術后并發(fā)癥，其中，包括尿潴留、切口疼痛鎮(zhèn)痛、局部異物感染、慢性術后疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0處理數據，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效 分析兩組臨床療效得出，對照組患者治愈 13例（46.43%）、有效 5例（17.86%）、無效 12例（42.86%）、總有效16例（57.14%），觀察組患者治愈23例（82.14%）、有效3例（10.71%）、無效2例（7.14%）、總有效26例（97.50%）。觀察組患者總有效97.50%明顯高于對照組患者57.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術后并發(fā)癥 分析兩組術后并發(fā)癥得出，對照組患者尿潴留6（21.43%）、切口疼痛鎮(zhèn)痛7（25.00%）、局部異物感染 7（25.00%）、慢性術后疼痛 5（17.86%）、總并發(fā)癥 25（89.29%），觀察組患者尿潴留2（7.14%）、切口疼痛鎮(zhèn)痛1（3.57%）、局部異物感染19（67.86%）、慢性術后疼痛0（0）、總并發(fā)癥4（14.29%）。觀察組患者尿潴留、切口疼痛鎮(zhèn)痛、局部異物感染、慢性術后疼痛的總并發(fā)癥5.00%明顯低于對照組患者31.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

通常成人腹股溝疝為先天及后天因素共同作用所致，其遺傳因素有局部解剖結構及膠原代謝異常等。后天性因素往往是引發(fā)腹腔壓力增高最常見因素，老慢支引發(fā)的慢性咳嗽咳痰及長期便秘居多，需要接受手術治療。治療原則主要堅持手術治療，手術為治愈成人腹股溝疝僅有的一種有效方式。其中，腹股溝疝修補術是一種不錯的治療手段，腹股溝疝修補術由張力向無張力轉變[3]。腹股溝疝修補術從最開始的無，至有。傳統(tǒng)的疝修補術是一種有張力縫合，強行把把腹股溝區(qū)各層次組織縫到一起，術后復發(fā)率非常高。無張力疝修補手術概念被提出之后，促進了疝外科手術及修補材料的升級，讓人們重新開始認識腹股溝區(qū)中的解剖。

恥骨肌孔概念被提出后，人們對腹膜前間隙形成了一定認識，然后腹股溝疝用善釋補片行前入路腹膜前間隙修補治療：1957年法國醫(yī)生Fruchaud最先提出恥骨肌孔概念，腹股溝中的無肌層結構非常薄弱，上端是腹內斜肌與腹橫肌，下端為恥骨梳韌帶及恥骨骨膜，內外側分別為腹直肌外緣及髂腰肌，該部分腹橫筋膜抵擋所受壓力僅有腹腔中的壓力，同時為不同類型腹股溝疝產生位置，通過該解剖特征，將寬大補片放置在腹橫筋膜后的腹膜前間隙中，讓整體恥骨肌孔處于關閉狀態(tài)，在相同層面上規(guī)避了斜疝、直疝及股疝的產生，且修補3處缺損，為切實有效的腹股溝區(qū)疝全修補，降低了復發(fā)率[4]。

前入路腹膜前間隙無張力疝修補術借助補片將恥骨肌孔區(qū)覆蓋在腹膜前間隙，無需改變局部解剖關系及生理狀態(tài)進，充分修補恥骨肌孔[5]，讓“全腹股溝區(qū)”強化修復成為現(xiàn)實，在腹股溝疝治療過程中規(guī)避其余腹股溝疝的出現(xiàn)，切實實現(xiàn)全腹股溝區(qū)修補，其優(yōu)勢明顯，微創(chuàng)、學習曲線短、治療費低、減少并發(fā)癥等[6]。相同層面消除直疝、斜疝股疝，并修補3處缺損3處，切實全面修補腹股溝區(qū)疝[7]，復發(fā)率較低[8]。開放性前入路腹膜前間隙無張力修補術順利實施主要在于構建充足區(qū)域的腹膜前間隙，明確覆膜前間隙解剖，認識腹橫筋膜重要地位[9]。

賈長輝[10]研究認為相比傳統(tǒng)手術時間72.08 min,無張力病修補術患者95例平均手術時間為46.17 min，比傳統(tǒng)手術節(jié)約3.56 d,提前3.86 d出院，其術后平均出院天數為3.18 d，其切口疼痛較小，且明顯降低了術后復發(fā)率。在本次研究中，相比對照組患者，觀察組患者總有效明顯較高，總并發(fā)癥明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示，成人腹股溝疝接受前入路腹膜前間隙無張力修補術治療，明顯提升總有效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療效果突出。

總之，成人腹股溝疝通過前入路腹膜前間隙無張力修補術治療，明顯提高手術治療效果，減少并發(fā)癥，值得在成人腹股溝疝臨床治療及研究中推廣使用，引導相關臨床研究及實踐工作的開展。