胸腔鏡粘連松解術聯合糖皮質激素對包裹性結核性胸膜炎早期干預療效臨床研究

王傳才，廖開福，鄺光志，賴啟勛，黃國棟

（贛州市第五人民醫院，江西 贛州 341000）

結核性胸膜炎臨床主要表現癥狀為發熱、咳嗽及胸悶、氣促、胸痛等。如不能及時診治，會引發包裹性胸腔積液及胸膜肥厚粘連等。所以，盡早減少胸腔積液纖維蛋白滲出，規避胸膜增厚形成，清理已經形成的粘連和減少纖維蛋白所致粘連帶的形成，是應對胸膜出現肥厚粘連比較有效的手段[1]。包裹性結核性胸膜炎保守治療方法有胸腔穿刺抽液（或置管引流術）、尿激酶胸腔內注入等以積液滲出為主，無明顯包裹形成的胸膜炎，經過保守治療，便能緩解，部分患者存在復發性，往往考慮采用手術治療[2]。胸腔鏡技術不斷完善，普遍用于治療反復性難治性包裹性結核性胸膜炎效果突出。糖皮質激素用于結核性胸膜炎治療中，有助于減少纖維蛋白的滲出，減少胸腔積液粘連帶形成，減少包裹的形成及緩解患者全身中毒癥狀[3]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為本院2016年2月～2017年2月接診包裹性結核性胸膜炎患者70例，根據隨機綜合平衡法劃分全部包裹性結核性胸膜炎患者為對照組和觀察組，各35例。納入標準：胸腔積液中等量以上者；結核性滲出性胸膜炎者，無糖皮質激素禁忌證者。對照組中男25例，女10例；年齡7～69歲，平均（37.3±36.2）歲；病程5～41 d，平均（16.4±5.8）d。胸水情況：左側20例，右側15例；大量胸水20例，中等量胸水10例，少量胸水5例。觀察組中男24例，女11例；年齡6～70歲，平均（37.4±36.1）歲；病程4～42 d，平均（16.5±5.7）d。胸水情況：左側19例，右側16例；大量胸水19例，中等量胸水9例，少量胸水7例。兩組性別、年齡、病程及胸水情況比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 對照組采取胸腔穿刺抽液術治療。患者取坐位，以B超定位點為穿剌點，常規消毒鋪巾局麻生效后，用胸穿針垂直胸壁進針，邊進針邊回抽，見有胸水抽出，固定針管，接胸穿抽液袋，抽出積液至不能再抽出（或首次不超過600 ml,以后每次不超過1 000 ml）。必要時需定期（1周2次）反復多次胸穿抽液。或行胸穿抽液時置入深靜脈引流管一根，深度6～8 cm左右，定期放液，避免反復胸穿。抽液后給予生理鹽水20 ml+尿激酶10萬單位胸腔內注入，囑咐患者變換體位，讓藥物充分接觸整個胸膜腔，便于溶解胸腔內纖維包裹。

1.2.2 觀察組方法 觀察組采用胸腔鏡粘連松解術聯合糖皮質激素治療。取患側第7肋間腋中線處作一長約1.5 cm切口，作為胸腔鏡進鏡觀察孔1個，在患側第4前肋間切一長約3 cm主操作口1個。用電鉤分離粘連帶及清除包裹，游離肺組織，吸除積液。然后配合口服糖皮質激素（醋酸潑尼松片）30 mg，1次/d，胸水得到控制后再減量服用，每周減量1次，每次減5 mg。

1.3 療效評價標準 對比兩組治療總有效率，①顯著，積液、臨床癥狀完全消失、肺基本復張、可見肋膈角；②有效，積液基本吸收、臨床癥狀消失；肋膈角稍鈍；③療效不佳，癥狀改善，X線依然存有少量胸腔積液伴胸膜增厚，總有效率=顯著率+有效率[4]。對比兩組全身中毒癥狀緩解、胸腔積液吸收及住院時間，記錄患者全身中毒癥狀緩解時間、胸腔積液吸收時間及住院時間。

1.4 統計學方法 利用統計學軟件SPSS 20.0處理研究數據，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較 分析兩組治療總有效率得知，觀察組有效率97.14%明顯高于對照組65.71%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]Table 1 Comparison of total efficacy of treatment between the two groups[n(%)]

2.2 兩組全身中毒癥狀緩解、胸腔積液吸收及住院時間比較 觀察組全身中毒癥狀緩解時間、胸腔積液吸收時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

結核性胸膜炎因為結核分枝桿菌直接感染所致；臨床表現癥狀往往是滲出性胸膜炎及胸膜明顯充血水腫等；眾多結核分枝桿菌侵犯或當不能合理治療滲出性胸膜炎胸膜會引起此結核性膿胸[5]。

表2 兩組全身中毒癥狀緩解、胸腔積液吸收及住院時間比較（x±s）Table 2 Comparison of symptoms of systemic poisoning,absorption of pleural effusion and hospitalization time between two groups(x±s)

雖然胸腔鏡下粘連松解術在治療包裹性胸膜炎方面有諸多優勢，但不適用所有患者，胸腔鏡下操作受視野及空間的限制，一些患者廣泛胸膜增厚包裹，胸膜組織與肺組織廣泛致密性粘連致胸膜腔閉鎖患者，面臨著非常大的損傷肺、胸腔血管風險，也就不能充分松解[6]，針對胸腔鏡下不能較好實現預期目標的狀況，要開胸行胸膜纖維板剝脫手術[7]。廣泛致密性胸膜增厚伴粘連患者不適合進行胸腔鏡下松解。有胸腔手術史患者也應該慎重考慮，Grafen等[8]提出，兩次以上胸腔手術史患者，要接受開胸手術，方能得到良好的效果。

糖皮質激多用于治療結核性胸腔積液患者，有助于減少纖維蛋白滲出；促使胸腔積液吸收，防止胸膜粘連增厚。盡管糖皮質激素會對機體免疫力產生抑制作用，易產生二重感染，而在有效抗結核藥物支持下，小劑量短程使用不會造太大影響。糖皮質激素在治療中僅作為輔助治療，長期使用，會產生多種不良反應，如導致物質及水鹽代謝紊亂等，為此，適合用于短療程。激素具有抗炎及抗過敏功效，減少胸液滲出等。所以，糖皮質激素與胸腔鏡粘連松解術聯合治療結核性胸膜炎的療效已經得到認同。

相比對照組，觀察組，有效率明顯較高同時全身中毒癥狀緩解時間、胸腔積液吸收時間及住院時間均明顯較短（P＜0.05）。說明，胸腔鏡粘連松解術與糖皮質激素連通治療早期包裹性結核性胸膜炎，臨床效果較好，可明顯改善患者臨床癥狀，有助于其早期康復。

總之，包裹性結核性胸膜炎早期通過“胸腔鏡粘連松解術與糖皮質激素”聯合治療，效果突出，值得推廣于臨床具體治療當中。