多層螺旋CT診斷自發性腎盂輸尿管交界處破裂1例

陳曉霞，侯文文，王貴生

1 病例報道

1.1 一般資料 患者男性，53歲，無明顯誘因突然出現右側腰部劇烈疼痛1 d入院。一般情況可，查體雙腎區無隆起，右腎區叩擊痛，膀胱區無壓痛。不伴有肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，不伴寒戰，無發熱；化驗：白細胞10.16×109/L，尿潛血(+-)，紅細胞計數30個/ml。患者9年前因右側輸尿管結石，行體外振波碎石，采用X線聚焦，激發3000次，術后結石成功排出。

1.2 影像資料 入院后行全腹(GE Discovery CT 750 HD)CT平掃+增強+尿路重建檢查。平掃顯示右腎2個高密度結石影，大者約0.7 cm×0.6 cm，CT值約836 HU，右側腎盂、輸尿管上段管壁模糊，上段輸尿管周邊脂肪間隙模糊，見條帶樣低密度影包繞(圖1A)；增強掃描延遲期見右側腎盂輸尿管連接處局部呈雙腔改變，向下見造影劑外滲至右側輸尿管近段管腔周邊，破口位于右側腎盂輸尿管連接處(圖1B、C)；容積再現(VR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)上可見漏出的造影劑位于右側腎盂并向下伸延至右側輸尿管近段周邊(圖1D、E)，右側輸尿管較對側細，顯影較對側淡。

1.3 手術及結果 行膀胱鏡下置雙J管內引流，術后給予抗感染治療，患者無不適主訴。術后行全腹(GE Discovery CT 750 HD)CT平掃+增強+尿路重建檢查，腎盂輸尿管處未見造影劑外滲。

圖1 腎盂、輸尿管影像學表現

A.右側腎盂、輸尿管上段管壁結構不清，上段輸尿管周邊脂肪間隙模糊，見條帶狀低密度影包繞。B、C.增強掃描延遲期見右側腎盂輸尿管連接處局部呈雙腔改變，向下見造影劑外滲至右側輸尿管近段管腔周邊。D、E.容積再現(VR)及最大密度投影(MIP)上可見漏出的造影劑位于右側腎盂并向下延伸至右側輸尿管近段周邊

2 討 論

自發性腎盂輸尿管破裂為泌尿外科少見疾病，輸尿管常見損傷部位為輸尿管上段(70%)、下段次之(22%)，中段少見(8%)[1]。腎盂輸尿管交界處損傷在腎臟損傷的發生率約為0.8%[2]，但對于其破裂詳細機制尚缺少確切文獻報告。目前認為，其發生原因一是由于腎盂輸尿管內壓力急劇增高，二是破裂部位組織有病理性損害[3]。上述兩個因素可發生于輸尿管結石、暴力外傷、泌尿系結核、腹膜后纖維化、腎盂腫瘤性病變、轉移性腫瘤局部浸潤等造成腎盂壓力增高，也可繼發于體外碎石、經皮腎鏡、膀胱鏡等技術應用的醫源性損傷。本例患者9年前曾有體外碎石治療史，可能造成腎盂輸尿管連接處局部的潛在損傷，在此基礎上若有致集合系統內壓力驟然升高的情況存在，是本次右側腎盂輸尿管連接處破裂發生可能原因。

腎臟集合系統的損傷常繼發于有基礎疾患的腎

臟，多見于右側，起病往往隱匿。自發性腎盂輸尿管破裂的臨床癥狀與其發生原因和破裂后尿液外滲的繼發刺激反應程度有關，主要臨床表現為無誘因急性發作的腰腹部疼痛。文獻[4]報道，腎臟集合系統損傷中66.7%以患側腰痛為主要表現，33.3%以腹痛、腹膜刺激征為主要表現，合并惡心、嘔吐等非特異性癥狀。少數患者可有血尿、膿尿，臨床表現及體征不具有特異性，明確診斷有一定困難[5]，如破口自發間斷性閉合，可使尿外滲所致癥狀短暫緩解而延誤診治[6]。

腎盂輸尿管連接處破裂，致尿液由破口漏出輸尿管進入腎周間隙，尿液外漏在平掃呈水樣密度，增強掃描動脈期及靜脈期無強化，分泌期外漏尿液呈高密度，可見與腎盂輸尿管連接處的破口相連。多層螺旋CT目前已廣泛應用進行腎臟創傷的明確診斷，具有掃描速度快、圖像分辨率高及覆蓋范圍大的特點。對患者進行CT平掃+增強+尿路重建掃描，再通過多種形式的圖像后處理，如容積再現(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等技術，可以直觀的顯示外滲尿液與腎臟集合系統損傷的相連部位、多角度觀察破口位置及大小等，為腎盂輸尿管損傷的臨床診斷與治療提供準確、客觀的影像學依據。