產(chǎn)后出血74例病因及危險因素分析

程 琳，劉 震，蘭 萌，黃永娣

產(chǎn)后出血主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，是一種常見的分娩并發(fā)癥，是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1，2]。產(chǎn)后出血往往發(fā)病突然，若搶救不及時，可能危及產(chǎn)婦生命。因此，尋找產(chǎn)后出血病因、危險因素，積極預防，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和孕產(chǎn)婦病死率。筆者對2007-05至2017-05在解放軍513醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)后出血的74例產(chǎn)婦資料進行回顧性分析，進一步探討產(chǎn)后出血病因、危險因素及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-05至2017-05在解放軍513醫(yī)院共接診產(chǎn)婦1805位，年齡18～42歲，平均27.76歲；分娩孕周30～42周，平均38.52周；初產(chǎn)婦1335例，經(jīng)產(chǎn)婦470例，妊娠期高血壓82例，妊娠合并糖尿病55例，妊娠合并子宮肌瘤7例。

1.2 方法 采取目測法+容積法+稱重法，測產(chǎn)后出血量。(1)剖宮產(chǎn)：術(shù)前在產(chǎn)婦臀下放置小中單，術(shù)中對引流瓶中的出血量用容積法計算，術(shù)后對中單、擦拭宮腔的敷料用稱重法測量出血量。公式為：失血量(ml)=[濕敷料重量(g)-干敷料重量(g)]/1.05( 血液比重1.05相當于1 ml)[3]；(2)陰道分娩：胎兒娩出后將集血盤置于產(chǎn)婦臀下，收集第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量，用容積法結(jié)合目測法計算出血量；(3)產(chǎn)后2 h和術(shù)后返回病房的出血量采取目測法估計。回顧性分析產(chǎn)后出血的原因和高發(fā)時間段，并按產(chǎn)婦年齡(≥35歲)、孕次(≥3次)、產(chǎn)次、孕周、有無妊娠合并癥、是否為多胎妊娠、新生兒體重(≥4000 g)進行分組比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 結(jié)果 1805位分娩產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血74例，發(fā)病率為4.1%，無孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。

1.4.1 產(chǎn)后出血原因分析 因子宮收縮乏力導致產(chǎn)后出血45例，占60.81%，高居首位；其次因胎盤、胎膜因素導致產(chǎn)后出血占20.27%(15/74)；因軟產(chǎn)道裂傷導致產(chǎn)后出血占17.57%(13/74)；凝血機制障礙導致產(chǎn)后出血占1.35%(1/74)。

1.4.2 危險因素分析 產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、是否有妊娠合并癥、新生兒體重、多胎妊娠等因素均影響產(chǎn)后出血發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，孕周比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

1.4.3 產(chǎn)后出血時間分布 胎盤娩出時產(chǎn)后大出血發(fā)生率最高，其中收縮乏力為67.74%(21/31)，胎盤、胎膜性因素為29.03%(9/31)，軟產(chǎn)道損傷為3.23%(1/31)；產(chǎn)后30 min次之，其中收縮乏力為52.94%(9/17)，胎盤、胎膜性因素為17.65%(3/17)，軟產(chǎn)道損傷為29.41%(5/17)；產(chǎn)后30分鐘至1小時，其中收縮乏力為58.33%(7/12)，胎盤、胎膜性因素為8.33%(1/12)，軟產(chǎn)道損傷為33.33%(4/12)。隨著時間推移，產(chǎn)后出血發(fā)生概率降低(表2)。

表1 74例產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析

表2 74例產(chǎn)后大出血發(fā)生時間

2 討 論

2.1 危險因素分析 產(chǎn)后出血中，以子宮收縮乏力為主要原因[4，5]，胎盤、胎膜因素是引起產(chǎn)后出血第二大原因，常見于胎盤、胎膜殘留，胎盤粘連、胎盤植入。軟產(chǎn)道損傷也是重要原因之一，本組13例軟產(chǎn)道損傷中7例有陰道助產(chǎn)史。產(chǎn)后出血的原因常常不是孤立存在的，是產(chǎn)前危險因素相互作用的結(jié)果。本研究表明，分娩時年齡>35 歲、妊娠次數(shù)≥3次的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率和年齡<35歲、妊娠<3次的孕產(chǎn)婦比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，說明高齡、多次妊娠是產(chǎn)后出血的危險因素，主要原因是多次妊娠可能存在多次宮腔操作史，增高子宮內(nèi)膜損傷和宮腔感染概率，分娩中增加了胎盤、胎膜殘留、植入等可能；高齡孕婦還存在心理壓力較大、精神緊張，進而影響子宮收縮、縮復功能[6]，導致宮縮乏力、產(chǎn)程延長；另外，經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、巨大胎兒均是產(chǎn)后出血的危險因素，其原因可能是多胎妊娠、巨大兒使子宮過度擴張，子宮肌纖維過度伸展影響子宮正常縮復，易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)程延長，導致出血；經(jīng)產(chǎn)婦則由于產(chǎn)次過多、過頻，使肌纖維損傷，導致產(chǎn)程延長，引起產(chǎn)后出血；同時，巨大兒易導致難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)，增加產(chǎn)后出血風險。妊娠高血壓、妊娠糖尿病同樣是產(chǎn)后出血的高危因素。相關(guān)研究表明，肥胖孕婦的妊娠高血壓發(fā)病率遠高于非肥胖孕婦[7]，高BMI是妊娠糖尿病的一個獨立危險因素[8]，故應重視孕婦孕期保健，加強孕期營養(yǎng)、體重指導[9]及高危產(chǎn)婦的篩查與管理。

2.2 產(chǎn)后出血發(fā)生時間 目前普遍認為產(chǎn)后出血多發(fā)于產(chǎn)后2 h內(nèi)，本研究顯示產(chǎn)后出血最多發(fā)生在胎盤娩出時，產(chǎn)后30 min內(nèi)次之。其中主要以宮縮乏力和胎盤、胎膜因素為主，提示對有產(chǎn)后出血高危因素的孕產(chǎn)婦在胎兒娩出后、胎盤娩出前，應積極預防性處理，提倡盡早使用宮縮劑；胎盤娩出異常時，更應仔細，在嘗試剝離胎盤時不要過分強調(diào)完全剝離，應嚴密準確監(jiān)測出血量，及時按摩子宮，使用有效縮宮藥。對于胎盤娩出時大量出血者，應重視是否有胎盤胎膜殘留。產(chǎn)后2～24 h，產(chǎn)后出血量發(fā)生率降低，但均有病例存在，提示應重視持續(xù)監(jiān)測，不能應出血減少而忽視。

綜上所述，應加強對存在產(chǎn)后出血危險因素孕產(chǎn)婦的管理[10]：(1)醫(yī)務人員加強婚前宣傳教育，做好避孕指導，減少或避免非意愿妊娠流產(chǎn)；(2)加強孕前、孕期及分娩期管理和保健；加強孕期營養(yǎng)指導，管理體重，重視高危產(chǎn)婦篩查和管理；(3)重視產(chǎn)程觀察，特別是高危孕產(chǎn)婦，做好監(jiān)護，分娩前做好搶救準備；(4)建議自然分娩，提高助產(chǎn)技術(shù)和手術(shù)技巧。