公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測效果分析△

葛玉芳，熊季霞，姚銀鎣

（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控目的是為了降低醫(yī)療費(fèi)用，控制過度醫(yī)療，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。2015年國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（以下稱為《意見》），指出到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測和考核機(jī)制逐步建立健全［1］，居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。本研究對江蘇省不同等級公立醫(yī)院2013—2016年度的次均醫(yī)藥費(fèi)和人均醫(yī)療費(fèi)的控制情況進(jìn)行探討，分析目前江蘇省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的實際情況。

1 資料與方法

根據(jù)2017年第一到三季度江蘇省公立醫(yī)院控費(fèi)監(jiān)測信息得到不同等級公立醫(yī)院的門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)2013—2016年《江蘇省衛(wèi)生年鑒》得到公立醫(yī)院門診和住院患者人均醫(yī)療費(fèi)，其中包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。次均醫(yī)藥費(fèi)指每個人每次門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用，人均醫(yī)療費(fèi)用是指每個人平均門診和住院醫(yī)療費(fèi)用。通過Spss22.0做描述性分析，分別計算出不同等級公立醫(yī)院的門診和住院患者的次均醫(yī)藥費(fèi)用和人均醫(yī)療費(fèi)用情況。

2 研究結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況

2.1.1 次均醫(yī)藥費(fèi)。2016—2017年江蘇省公立醫(yī)院門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用如表1所示，門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)從2016年第一季度的254.69元，增加到2017年第三季度的260.59元，平均增長2.75%。住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)變化趨于穩(wěn)定，平均增長1.79%。截止到2017年第三季度末，江蘇省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度符合“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中要求的低于10%的增幅。

表1 2016—2017年江蘇省第1—3季度公立醫(yī)院門診和住院患者次均醫(yī)藥費(fèi) （元，%）

2.1.2 人均醫(yī)療費(fèi)用。2013—2016年，江蘇省公立醫(yī)院門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成情況如表2所示，門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用從2013年的220.8元上升至2016年259.5元，年均增長5.53%，人均藥費(fèi)雖有增長，但藥占比明顯下降，由51.1%下降至45.3%，檢查費(fèi)和治療費(fèi)占比略有上升，分別上升0.4%和0.1%。表3所示，住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用由2013年的10 375.7元上升至2016年11 591.2元，年均增長3.99%，藥占比由43.8%下降至36.5%；檢查費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)占比略有上升。符合《意見》中對于公立醫(yī)院補(bǔ)償，由醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和政府補(bǔ)助為主的要求，因此導(dǎo)致部分檢查費(fèi)和治療費(fèi)價格有所上升，占比有所提高。

2.2 各級公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況

2.2.1 次均醫(yī)藥費(fèi)。2016—2017年江蘇省各級公立醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用如表4所示，三級醫(yī)院2017年第一季度門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)為287.03元，同比增長3.27%，第二、三季度門診人次均醫(yī)藥費(fèi)分別為281.93元和285.02元，同比增長3.16%和3.86%。二級醫(yī)院第一、二季度分別為214.68元和210.27元，同比下降0.53%和1.94%，第三季度同比增長0.40%。住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用三級醫(yī)院三個季度都在下降，分別下降1.26%、0.55%和0.58%、二級醫(yī)院三個季度都有略有的上升，分別上升4.88%、4.43%和3.14%。

表2 2013—2016年江蘇省公立醫(yī)院門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成 （元，%）

表3 2013—2016年江蘇省公立醫(yī)院住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成 （元，%）

表4 2016—2017年江蘇省各級公立醫(yī)院次均醫(yī)藥費(fèi)用 （元）

2.2.2 人均醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)表5所知，2016年江蘇省各級公立醫(yī)院門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用為259.5元，其中藥費(fèi)為117.6元，藥占比為45.3%。三級醫(yī)院門診患者人均就診費(fèi)用和各構(gòu)成費(fèi)用都明顯高于整體公立醫(yī)院的費(fèi)用，雖然藥費(fèi)金額最高，但藥占比最低。二級醫(yī)院門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用略低于整體公立醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用，各醫(yī)療費(fèi)用都低于三級醫(yī)院，但占比與三級醫(yī)院相類似。一級醫(yī)院的人均醫(yī)療費(fèi)用是最低的，檢查費(fèi)和治療費(fèi)金額和占比都低于二、三級醫(yī)院，只有藥占比最高達(dá)59.8%。這是由一級醫(yī)院的主要職責(zé)和自身定位決定的。正是因為一級醫(yī)院的主要職責(zé)是為病情較輕的患者提供醫(yī)療服務(wù)，一般以開藥為主。

據(jù)表6所知，2016年，三級醫(yī)院住院患者人均就診費(fèi)用和各構(gòu)成費(fèi)用均高于整體公立醫(yī)院的費(fèi)用，其中藥費(fèi)占比最低，為35.7%，二級醫(yī)院住院患者檢查費(fèi)占比最低為6.5%，一級醫(yī)院住院患者藥費(fèi)和治療費(fèi)占比最高，但手術(shù)費(fèi)用占比最低，同樣說明，一級醫(yī)院以救治輕緩患者為主。

3 討論

3.1 防范不合理用藥，不合理檢查

表5 2016年江蘇省各級公立醫(yī)院門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成 （元，%）

表6 2016年江蘇省各級公立醫(yī)院住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成 （元，%）

實行全面取消藥品加成后，藥品銷售收入減少，公立醫(yī)院可能通過“大處方”加大患者的用藥，由表2可知，2016年門診患者藥占比下降到45.3%，僅比2013年藥占比減少5.8%，住院患者藥占比下降到36.5%，僅比2013年藥占比下降7.3%，藥占比下降不明顯，與國家要求下降到30%左右仍有差距。并且公立醫(yī)院補(bǔ)償一部分路徑是增加服務(wù)費(fèi)，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院可能通過“大檢查”促進(jìn)以技補(bǔ)醫(yī)［1］。

3.2 防止僵化使用公立醫(yī)院費(fèi)用控制指標(biāo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏成本控制觀念，雖然對于公立醫(yī)院的監(jiān)測，《意見》已經(jīng)明確給出21項指標(biāo)，但仍存在“一刀切”的問題，這就要求醫(yī)院重點控制不合理用藥、檢查以及治療行為。各醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)院自身定位綜合考慮患者的醫(yī)療需求、物價水平等因素，合理測算每月指標(biāo)的控制范圍［2］，防止在年底出現(xiàn)停手術(shù)、驅(qū)趕病人、每日測算指標(biāo)的現(xiàn)象。

3.3 避免后付制付費(fèi)方式帶來的弊端

目前尚未全部開展按病種、人頭付費(fèi)，現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按服務(wù)項目付費(fèi)，屬于后付制。患者的花費(fèi)是醫(yī)院、醫(yī)師的收益［3］，患者處于醫(yī)療信息的弱勢方，醫(yī)方可能誘導(dǎo)患者增加服務(wù)項目，易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，違背國家對于公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測的目的。

4 建議

4.1 在流通、使用和監(jiān)管三方面，調(diào)控藥價及占比

在藥品采購方面，實行藥品集中采購，優(yōu)化采購流程，嚴(yán)格執(zhí)行兩票制，減少中間環(huán)節(jié)［4］，在藥品使用方面，規(guī)范臨床用藥路徑，建立合理用藥三級監(jiān)管模式，即一級合理用藥由決策支持系統(tǒng)在線給于審核和警示；二級由藥劑科進(jìn)行循證干預(yù)，再審核；三級由醫(yī)務(wù)部組織專家點評，對存在問題的醫(yī)生以批評、警告等措施［5］。

4.2 在支付方式方面，建立科學(xué)混合型支付方式

實行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付的混合型支付方式，從根源上控制醫(yī)療費(fèi)用增長。轉(zhuǎn)變患者角色，使患者支出成為醫(yī)院成本，醫(yī)院需要為超出的費(fèi)用買單，責(zé)任醫(yī)生和科室的績效與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，促使醫(yī)院從節(jié)約成本的角度，醫(yī)師從自身和社會利益最大化的角度出發(fā)，減少額外支出，縮小醫(yī)療資源浪費(fèi)。

4.3 在患者合理就醫(yī)方面，實行分級診療制度

從以上分析得知，各級公立醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用不同，分級診療的目的就是下沉患者，一方面減少患者的就醫(yī)費(fèi)用，另一方面合理分流患者，提高了基層醫(yī)療資源的使用效率。同時，為保障患者利益，需要提高患者基層就醫(yī)質(zhì)量，確保基層的醫(yī)師人力資源和醫(yī)療設(shè)備能夠滿足患者需要。

4.4 在公立醫(yī)院運(yùn)行方面，實行政府財政多元補(bǔ)償機(jī)制

政府部門應(yīng)避免“一刀切”式補(bǔ)償形式，應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)院等級，形成多元補(bǔ)償機(jī)制和補(bǔ)償形式。對于三級公立醫(yī)院補(bǔ)償，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充完全取消藥品加成帶來的空缺，保障三級公立醫(yī)院能夠正常開展醫(yī)療服務(wù)。對于一、二級公立醫(yī)院的補(bǔ)償，應(yīng)將財政撥款與醫(yī)院效率和服務(wù)數(shù)量掛鉤，將財政補(bǔ)助形式變成促進(jìn)縣級公立醫(yī)院的一種激勵約束手段［6］，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用。