急性腦梗死患者早期腸內營養支持治療效果評價

成云芳 戴軼偉

南通市第三人民醫院神經內科，江蘇 南通 226001

腦梗死是由于腦部發生局部供血障礙，導致相應區域缺血、缺氧及壞死性病變而引發相應的臨床癥狀，部分患者伴意識障礙及不同程度吞咽困難，嚴重影響進食功能，甚至不能進食，存在營養不良風險[1-2]。營養障礙與腦梗死的不良結局及病死率顯著相關，嚴重影響患者的預后[3-4]。急性期腦梗死患者機體處于應激狀態、負氮平衡、免疫力下降，若腸外營養容易引起消化功能障礙、腸道菌群易位，增加感染機會，而早期積極有效的腸內營養能降低醫院感染率，降低重癥患者病死率，促進患者康復，最終改善預后[5-8]。因此，腦梗死患者早期腸內營養支持必須引起足夠重視。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2015-01—2018-02南通市第三人民醫院診治的急性腦梗死伴吞咽障礙患者120例，男72例，女48例；年齡49～91(73.06±11.17)歲；經CT/MRI檢查確診為急性腦梗死。排除標準：溶栓或動脈取栓后智力及精神異常，短時間內可能死亡，存在腸內營養禁忌證，導致代謝及營養受到影響的內分泌與代謝功能疾病、血液疾病、惡性腫瘤患者。隨機分為觀察組及對照組各60例，入組時2組一般情況、吞咽障礙程度、神經功能缺損評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法依據腦梗死病情實施相應處理，包括神經營養支持、抗血小板聚集、抗凝等，控制血壓、血糖、血脂水平，預防并發癥等。對照組營養供給主要由患者家屬自行管理，基本飲食主要由豆漿、牛奶、肉、菜、米飯等食物混合制成勻漿膳食。觀察組均于住院后72 h內置鼻胃管，以便于營養供給。觀察組在常規治療的基礎上使用能全力高能營養素合劑或聯合安素供給營養，能全力(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20010284，規格：1 kcal/mL)高能營養素劑量標準為20～30 kcal/(kg·d)，第1天以30 mL/h速度輸注，用量為500 mL，第2天以60～80 mL/h速度輸注，在第1天的基礎上增加250～500 mL，直至全量。

1.3觀察指標血清白蛋白(ALB)及血紅蛋白(HB)水平；肢體功能通過運動功能評定量表(FMA)進行評價，分數越高，運動功能恢復越好[9]；認知功能通過簡易智能檢查量表(MMSE)評價，分數越高，認知功能恢復越好[10]；臨床療效通過神經功能缺損評分(NIHSS)進行評價，分數越高，神經缺損程度越嚴重[11]。對比2組肺部感染情況以及上消化道出血、尿路感染、腸道感染情況。

2 結果

治療14 d后，觀察組HB、ALB、FMA、MMSE評分均高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組 (P<0.05)。見表1。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組 (P<0.05)。見表2。

表1 2組ALB、HB及FMA、MMSE、NIHSS評分比較Table 1 Comparison of ALB, HB and FMA、MMSE、NIHSS scores in 2

表2 2組并發癥發生情況比較 [n(%)]Table 2 Comparison of complications in 2 groups [n(%)]

3 討論

腦梗死是最常見的腦血管疾病，嚴重影響患者的健康狀況和生命安全。在以往的臨床治療中，往往只注重搶救患者的生命，以及促進急性期后殘肢的康復，而忽略營養支持在治療中的重要作用。國外研究證實，腦梗死患者合并營養不良是導致不良結局的獨立危險因素[12-14]。腦梗死患者的代謝狀態一般較高[15-16]，尤其伴吞咽障礙的患者治療過程中會伴營養狀況惡化，住院期間重癥患者骨骼肌總質量以每周5%～10%的速度遞減，原因如下：患者意識障礙與吞咽困難，下丘腦自主神經功能紊亂，胃腸功能相對較弱[17-18]，降低機體內環境的穩定性，直接影響營養吸收水平，導致機體免疫能力下降[19-21]；重癥患者感染并發癥使致殘率及致死率升高。腦梗死營養不良能夠引發感染，造成神經系統損傷，進而影響患者生活能力。因此，目前有學者在臨床理論中提出營養不良是影響腦梗死患者預后不良的重要因素，應給予及時的營養支持以保證生理狀況，切實提高患者生存質量。

營養支持分為腸內和腸外營養支持。既往認為，機體應激時腸道處于“休眠狀態”，傳統腦梗死營養支持往往于發病3 d后進行腸外營養，能夠取得一定療效，然而長時間的腸外營養會出現腸黏膜萎縮、消化酶活性下降等狀況，容易造成便秘等消化道并發癥[22]。研究發現，機體應激時循環障礙、氧供不足、腸黏膜損傷、屏障破壞、內毒素易位，容易出現MODS、SIRS等嚴重并發癥[23-26]。急性腦梗死患者胃腸道無顯著的器質性病變，與腸外營養相比，腸內營養更符合人體的生理規律[27]，促進腸蠕動功能的恢復，維持腸黏膜的屏障作用，促進相關激素的分泌[28-29]。早期腸內營養支持指腦梗死發病后72 h內開始的腸內營養，原則上當腸道有功能且無腸內營養禁忌時均應及早應用，目的不僅僅為維持機體所需的營養，更為了維持腸黏膜的屏障功能[30-31]。研究顯示，早期腸內營養可有效提高重癥腦卒中患者的各項營養指標，有效降低病死率及肺部感染等并發癥的發生率，降低住院治療費用，明顯改善患者的神經功能[32-33]。對于伴吞咽功能障礙的腦梗死患者，自主進食量受到不同程度影響，需借助鼻飼才能維持一定的攝入量。另外，急性腦梗死患者的消化、吸收功能會在一定程度上減弱，致普通的流質食物營養支持的效果并不理想[34]。有研究表明，對急性腦梗死患者的腸內營養支持過程進行嚴格監督和控制，不僅提高患者的營養水平，還能抑制熱量和進行性蛋白質的損耗[35-36]。本文對照組營養供給主要由患者家屬自行管理，輸送的是自制的勻漿膳食，營養配比要求不嚴，營養成分不均，機體吸收較差，各種微量元素和熱量滿足不了機體的代謝[37-39]。能全力含6種膳食纖維及其代謝產物短鏈脂肪酸，是保護腸黏膜屏障、維護腸道功能的關鍵，相比普通勻漿制品還具有營養全面、均衡的優點[40]，在許多方面有其優越性，如不含乳糖，容易消化，避免了乳糖不耐受引起的腹瀉；配置過程無菌；含有多種膳食纖維，可致糞便的體積增加，加速胃腸蠕動，有效防止便秘；此外，膳食纖維還有助于降低感染的發生率，促進患者恢復[41]。故能全力是理想的腸內營養液，可作為患者唯一的營養來源。本研究顯示，經治療14 d后，觀察組HB、ALB、FMA、MMSE評分均高于對照組，NIHSS評分低于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組 (P<0.05)。證實采用鼻飼能全力進行腸內營養支持對急性腦梗死患者更有利，不但營養補給得到保證，而且各種并發癥大大減少，運動、認知功能恢復更好，最終改善患者預后。