聽神經瘤切除術中使用神經監測護理對面神經功能遠期影響

徐 靜 王曉輝 胡亞平

河南科技大學第一附屬醫院手術室，河南 洛陽 471003

流行病學研究顯示，聽神經瘤10%為顱內腫瘤，80%為橋小腦角區腫瘤，目前認為腫瘤的大小是影響預后的主要因素之一，體積較大的腫瘤往往會造成面神經的牽拉及壓縮，同時蛛網膜可能受到破壞，使腫瘤自腦干的分離更加困難[1-5]。手術的主要目的為最大程度地切除腫瘤并保留面神經功能，但體積較大腫瘤術后常出現面部功能障礙的并發癥，因此目前大部分學者認為術中神經生理的監測和規范化的護理是有必要的，并且有研究報道術中的神經監測護理能夠改善患者術后的面神經功能，其改善與否決定患者是否需要進一步行舌下-面神經吻合治療，因此對遠期面神經恢復的預測是很有必要的[6-8]。目前有EMG、刺激閾值、面神經根振幅等多個神經電生理參數用于預測面神經功能，但尚無統一的臨床實踐標準[9-10]。因此本研究旨在探究對于體積較大的聽神經瘤(Ⅳ期)，術后面神經近遠端刺激的振幅及延遲時間等參數與患者面神經遠期預后的相關影響，以對臨床的診治有所指導和借鑒意義。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013-01—2015-06河南科技大學第一附屬醫院并明確診斷為前庭神經鞘瘤18例患者的臨床資料，均行手術切除治療。所有患者的術中神經電生理監測數據完整，通過Koos分級為Ⅳ級(此分級的聽神經瘤侵犯腦干及腦神經)，數據不完整或分級不符合要求的則予以排除。

1.2手術及神經監測護理所有患者由同一手術團隊完成，采用乙狀竇后枕下入路，患者取半坐位，使用丙泊酚和瑞芬太尼誘導及維持麻醉。術中使用Xltek Protektor IOM 32系統進行面神經監測，整個手術中使用連續的自發性肌電圖，視覺及聽覺上監測面部肌肉的反應，其中 A串模式被用作面部神經損傷的標記；單極探針(長度100 mm，尖端直徑0.75 mm)用于EMG的觸發刺激，術中用于輔助識別面神經，術后在神經根出口區(在腫瘤附近)和在內部耳道(在腫瘤遠端)的腦干附近施加刺激；以2 Hz的頻率，0.2 ms的脈沖持續時間和0.5 mA的電流進行數秒的恒定電流刺激，獲得最高值作為面神經的功能參數；通過眼輪匝肌、口輪匝肌的皮下接收器雙通道監測近端及遠端刺激的振幅與延遲時間。術中神經檢測的設備與線路較為繁瑣，除術前對整個監護過程及方法有充分的認識外，術中護理過程中設備線路的安置做到井然有序，同時時刻關注信號的變化及時提醒術者。

1.3數據采集數據的采集內容：年齡、性別、腫瘤位置、Koos分級、手術日期及持續時間、手術入路、術前癥狀、腫瘤切除的徹底程度、解剖學面部損害及舌下-面神經吻合手術史、術中完整的神經生理監測數據、術后癥狀等。術后12個月獲得患者HB評分結果，面神經功能分為優良(HB Ⅰ/Ⅱ)或較差(HB Ⅲ～Ⅳ)，若患者已接受舌下-面神經吻合術，則歸為預后不良組。

1.4統計學分析使用SPSS 22.0軟件進行數據的統計與分析，數據記錄為均數標準差的形式，連續變量獲得最大值與最小值，單因素方差分析用于比較HB評分及相關預測因子參數；受試者工作特征曲線(ROC)獲得截止值并分析相應的靈敏度和特異性；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

18例患者，男12例，女6例；年齡(47±8.6)歲；手術時間(238±34.2)min；腫瘤位于左側7例，右側11例；術后12個月Koos分級Ⅰ～Ⅱ 級為8例，Ⅲ～Ⅳ級為 10例；術前主要癥狀：聽力功能障礙13例，耳鳴5例，小腦體征4例，接受舌下-面神經吻合術1例。較為少見的臨床表現為單側面神經麻痹、頭痛、三叉神經痛、嘔吐等。HB評分顯示面神經功能預后良好8例(44.4%)，而Ⅲ～Ⅳ級面神經發病率術后12個月為55.6%(10/18)，最后一次隨訪的面神經發病率為53.3%(8/15)，發病率稍高于目前文獻中已有部分報道，可能與選擇Ⅳ級的腫瘤患者及徹底切除腫瘤的手術方式相關。

對于遠端振幅及遠端延遲時間，面神經功能預后良好與不佳的患者之間差異無統計學意義(P值分別為0.856、0.092)。面神經反應的近端幅度平均為405 μV，預后良好組與預后不佳組的平均值分別為522 μV、319 μV，差異具有統計學意義(P=0.038)；確定面神經恢復良好的臨界值為417 μV，相應的靈敏度為71%，特異性為69%。平均近端延遲時間為7.16 ms，單因素方差分析顯示預后良好與預后不佳組之間存在顯著性差異，分別為6.83 ms與7.81 ms(P=0.041)；預后良好組值偏低，未獲得具有顯著意義的臨界值。見表1。平均近遠端振幅比預后良好組(0.58)顯著高于預后不佳組(0.33)(P=0.003 9)；ROC曲線分析用于確定相應的臨界值為0.45時能夠提示患者的預后不佳，靈敏度和特異性分別為72%、81%(P=0.013)；為提高特異性，將比值下調至0.21后經評價差異具有統計學意義(P=0.019)，特異性為100%，靈敏度為45%。見表2。

3 討論

神經電生理監測目前廣泛應用于聽神經瘤切除術中，能夠早期識別面神經，反映神經的走向以避免對其損害以保留其功能，但是神經監測護理對于遠期面神經功能的預測影響目前尚無定論[10-13]。諸多文獻曾提出了不同的預測參數，包括術后即刻面神經功能、腫瘤的大小、閾值刺激、近端振幅及近遠端振幅比等[14-19]。術后即刻的面神經檢測對遠期的面神經功能有一定的預測作用，但可靠性欠佳；CHANG等[20-23]研究A串活動對面神經預后的評估影響證實超過10 s則預后較差，低于0.5 s則預后良好；本研究中我們主要評價的因子為刺激后的延遲時間和振幅，通過觀察分析結果同樣顯示A串活動較長的患者術后的面神經恢復較差。KIM等[24-27]對低近端振幅值與面神經功能之間的關系展開研究，結果顯示，不同患者之間的近端刺激振幅值個體之間的差異明顯，并且存在操作者依賴性，與電極的位置及刺激肌肉的體積相關，因此并非理想的預測參數。我們研究中近端振幅低于417 μV與面神經預后差相關，但相應的靈敏度(71%)及特異性(69%)并不理想。NISSON等[28-30]首先提出近端與遠端面部的振幅比值可作為相應的預測因子，之后不同的研究進一步證實了此參數的重要意義，并提出了不同的臨界值。研究結果顯示，若振幅比值低于0.21，則應積極采取預防措施以改善面部功能，若高于0.21則提示醫生可以暫時觀察，遠期面神經的改善幾率較高。本研究中預后較差研究對象的此參數值略高于預后良好的患者人群，由于數據的記錄是在腫瘤切除后即刻進行的，因此髓磷脂變性造成的影響很小，所產生的差異主要來自于腫瘤本身[31-35]。需要進一步深入研究以對此參數的臨床應用價值加以證實，并確定相應的臨界值。

表1 神經生理數據及HB評分Table 1 Neurophysiological data and HB score

表2 面神經預后良好與不佳組近端振幅及近遠端振幅比值Table 2 The ratio of proximal amplitude and proximal distal amplitude between the groups with good prognosis and poor prognosis of facial nerve

對于體積巨大的聽神經瘤，由于瘤體的長期作用患者往往承受更大的面部功能障礙，需要術后早期進行干預以改善其預后，包括舌下面神經吻合術及血管活性藥物的使用、物理及心理治療等[36-39]，預測因子可輔助并指導臨床醫師治療方案的制定，但目前尚無廣泛認可并具有滿意靈敏度與特異性的因子存在[40-45]，我們認為可采用多個預測因子的聯合評估，但仍需要進一步給予驗證。術中高效、有序的護理對于提高神經監測的準確性至關重要，要求護理人員熟練掌握電生理監測的相關知識，協助檢查安放電極位置有無病損并進行局部消毒，對術中的導線能夠妥善固定，當出現干擾波或電極脫落等情況能夠及時發現并處理，以確保神經電生理監測的順利有效進行[46-49]。本研究我們初步證實對于Koos Ⅳ級聽神經瘤，手術切除后較高的近端振幅值及近遠端振幅比值與患者遠期的良好預后相關，同時預后良好與較低的延遲值亦可能存在一定的關聯。