慢性瘙癢管理指南（2018版）

中國醫師協會皮膚科分會變態反應性疾病專業委員會

慢性瘙癢是十分常見的臨床癥狀，嚴重影響人們的生活質量。瘙癢涉及皮膚疾病，也與多種系統性疾病相關，給臨床處置帶來較大的挑戰［1］。為規范慢性瘙癢的診治行為，中國醫師協會皮膚科分會過敏疾病專業委員會組織有關專家制定慢性瘙癢管理指南，為各級皮膚科及其他相關學科醫師臨床工作提供指導性意見。

一、定義及分類

瘙癢（pruritus）或癢（itching）是一種激發欲望去搔抓的感覺。通常將持續超過6周的瘙癢定義為慢性瘙癢（chronic pruritus）。瘙癢是一種常見的癥狀，能明確原因的瘙癢就不再使用瘙癢作為診斷名稱，但也有少部分患者無法明確原因，稱為原因不明的瘙癢（pruritus of undetermined origin）［2］。

依據瘙癢的起源、發病機制和皮損表現，可對瘙癢進行多種方式的分類。推薦將瘙癢分為①皮膚源性瘙癢：由皮膚病特別是炎癥性皮膚病引起的瘙癢；②系統性瘙癢：由系統疾病如肝腎疾病、感染或腫瘤等引起的瘙癢；③神經源性瘙癢：由中樞或外周神經病變引起的瘙癢；④精神障礙性瘙癢：由神經功能障礙引起的瘙癢；⑤混合性瘙癢：即存在上述2種或2種以上類型的瘙癢；⑥其他類型瘙癢：即無法歸為上述類型的瘙癢［2-3］。

二、病因及流行病學

瘙癢的流行病學資料十分有限，而我國還缺乏相關數據。由于瘙癢發生情況受地域、種族、年齡、職業、疾病、調查對象和調查方法等影響，各個國家或地區報道的數據高低不一。成人中慢性瘙癢發生率達到10%以上，老年人中則高達60%［2，4-5］。在疾病狀態下，慢性瘙癢發生率差別較大。如幾乎所有特應性皮炎和蕁麻疹患者均會發生瘙癢，銀屑病患者發生率約為80%，原發性膽汁性肝硬化患者為80%～100%，瘙癢甚至成為這些疾病早期唯一表現。慢性腎病和Hodgkin淋巴瘤患者瘙癢發生率分別為40%～70%和30%［2，4-5］。

許多系統性疾病可發生瘙癢。常見的疾病有：①原發或繼發代謝性或內分泌疾病，如慢性腎衰、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進或減退等；②血液系統疾病，如紅細胞增多癥、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、缺鐵性貧血等；③消化系統疾病，如原發性膽汁性肝硬化等；④系統性感染，如HIV感染或寄生蟲感染，特別是蠕蟲病等；⑤神經系統性疾病，包括多發性硬化癥、顱內腫瘤、感覺異常性背痛、臂橈側瘙癢、帶狀皰疹后瘙癢等；⑥精神障礙性或身心疾病，如抑郁、幻覺、強迫癥、情感性精神障礙、精神分裂癥等。

藥物同樣可引起瘙癢［2，5-6］。可能誘發瘙癢的藥物包括抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗生素、抗抑郁藥、降糖藥、抗驚厥藥、非甾體抗炎藥、利尿劑、免疫抑制劑、降脂藥、精神類藥物、鎮靜劑、降尿酸藥、抗腫瘤靶向藥物等。8%～15%的瘙癢患者原因不能明確，屬于原因不明的瘙癢。

三、發生機制

瘙癢的發生機制仍不十分清楚［7］。瘙癢的啟動依賴于皮膚中的細胞與神經纖維相互作用，這一過程有眾多的細胞、介質及受體參與［7］。瘙癢信號在中樞傳遞是產生癢的最終過程［2-3，7］。組胺依賴通路和非組胺依賴通路是目前較為明確的傳遞外周瘙癢信號進入中樞的途徑。

慢性瘙癢形成與神經通路敏化、調節功能失調及可塑性改變等有關［7］。外周敏化表現為對瘙癢閾值降低和對各種刺激反應增強。神經生長因子（NGF）可促進末梢神經生長和數量增加，上調神經肽如P物質等表達，進入脊髓背角神經節可上調瞬時受體電位香草素受體1（TRPV1）和瞬時受體陽離子通道A1（TRPA1）通道表達，是發生周圍敏化的重要基礎。中樞敏化表現為癢覺過敏和癢覺異常，這種情況類似于疼痛的中樞敏化，具體機制還不清楚。中樞有很多調節瘙癢的系統，如存在于脊髓背角突觸后細胞膜上的兩種受體阿片μ受體和阿片κ受體，前者激活后促進瘙癢形成，而后者激活則抑制瘙癢，兩者相互作用共同調節瘙癢的發生。各種外界因素對神經元基因及結構產生影響，由此導致神經可塑性改變促進瘙癢的形成。

四、臨床表現形式

瘙癢的表現形式多種多樣，不同疾病或原因引發的瘙癢有各自的特征［5］。

1.皮膚源性瘙癢：多種皮膚病常伴瘙癢，特別是特應性皮炎、銀屑病等炎癥性皮膚病。通常有以下特征：①有原發皮損；②瘙癢的部位與皮損的部位常一致；③瘙癢程度與病情輕重和疾病的狀態有關，活動期常較嚴重，隨著病情好轉逐漸減輕或消失；④不同皮膚病表現的瘙癢有各自的特征。

2.系統性瘙癢：即系統性疾病伴發瘙癢。有以下特點：①缺乏原發皮損，或繼發癢疹或慢性單純性苔蘚；②可發生于疾病任何階段，甚至成為疾病早期診斷的唯一線索；③不同疾病瘙癢的發生機制和誘因復雜且差異較大，但臨床表現多缺乏特征性；④瘙癢發生率及程度與原發病輕重多不呈平行關系；⑤瘙癢通常頑固，常規處理難以奏效，積極治療原發病可減輕瘙癢，但也可能無效。

3.神經源性瘙癢：其特征為①多為局限性；②間斷性發作；③常伴有感覺異常或感覺減退；④可與病理學疼痛合并存在。周圍神經病變引起的瘙癢顯著多于中樞神經病變。

4.精神障礙性瘙癢：其特征為①瘙癢程度與情緒狀態相平行；②缺乏原發皮損，但可以見到神經官能癥性表皮剝脫等繼發損害；③通常睡眠不間斷；④外用藥物療效較差。

5.藥物源性瘙癢：主要指由藥物誘發的無原發性皮膚或黏膜損害的瘙癢，不包括藥疹伴發的瘙癢［5-6］。臨床上也可觀察到因搔抓產生的表皮剝脫、鱗屑、苔蘚樣變等繼發性皮損。幾乎任何藥物都可能導致瘙癢［5］。依據用藥史與瘙癢發生的關系，停藥后癥狀消失，再次給予疑似藥物仍出現瘙癢，并排除疾病本身的因素，可考慮為藥物源性瘙癢。

6.特殊人群的瘙癢：

（1）老年性瘙癢：指原因不明、缺乏原發皮疹、發生于老年人的瘙癢［8］，其發生與皮膚屏障功能衰退關系密切，但神經老化和免疫失衡在發病中也發揮重要作用。半數以上患者發生在腿部，其次是背部、頭皮和手臂等，通常呈對稱性。絕大部分患者每天發作，以晚上為甚。老年性瘙癢患者需要排除合并癥及藥物因素。

（2）孕婦瘙癢：妊娠期因體內新陳代謝、免疫、內分泌改變，具有一些特有的皮膚病，如妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠癢疹、妊娠多形疹、妊娠類天皰瘡，這些疾病均伴有瘙癢。孕婦瘙癢也可發生在孕前已存在的皮膚病加重的情況下。

（3）兒童瘙癢：主要見于特應性皮炎，但也可見于遺傳性疾病如膽道閉鎖、家族性高膽紅素綜合征、多囊腎等。兒童發生藥物源性瘙癢概率較小，可能與用藥種類較少有關。

五、診斷

1.病史詢問：確切的病史可幫助提供基本的診斷線索。病史詢問包括以下要素［5］：①起病方式：突發性或漸進性發生；②發作過程：持續性、間歇性、周期性，有無晝夜變化；③伴隨感覺：如針刺感、蟲爬感、燒灼感等，有無感覺減退；④持續時間：數天、數周、數月或數年；⑤嚴重程度：影響日常生活及睡眠等；⑥發生部位：局限性或泛發性，單側或雙側；⑦誘發因素：水、濕冷、空氣暴露或運動等；⑧與社會活動的關系：如職業、工作環境、旅游等；⑨用藥史：包括外用藥、處方藥、非處方藥、中藥等，也包括藥物濫用；⑩既往病史：特別要關注甲狀腺、肝腎及變態反應性疾病史［5］。

2.體檢：體檢既要重視皮膚情況，也要關注系統性疾病的相關體征如淋巴結、肝脾等，有助于發現病史中未能提供的系統性疾病。皮膚檢查要評估皮損屬于原發性或繼發性損害，注意皮損形態分布及皮膚干燥情況，要尋找已經存在的皮膚病如皮炎濕疹或銀屑病等，要特別關注系統性疾病的皮膚體征如蜘蛛痣、肝掌、黏液水腫等。

3.實驗室檢查：對病因不明的泛發性瘙癢，結合病史及體征，有針對性地進行實驗室檢查是必要的。

4.瘙癢程度評估：瘙癢程度的判斷是指導臨床開展治療并評價療效的重要條件。推薦使用數值評定量尺（numerical rating scale，NRS，圖1A）和視覺模擬尺（visual analogue scale，VAS，圖1B）兩種方法［9］。患者可根據自己感受的瘙癢程度用筆勾畫在相應標尺位置上。

圖1 測量瘙癢程度的工具

5.診斷思路及流程：依據病史、體征及實驗室檢查結果，可先將復雜多變的瘙癢分為有原發皮膚病的瘙癢和無原發皮膚病的瘙癢，之后進一步明確相應的疾病或可能的原因，并開展針對性檢查［5，10］。根據病史特點及體征，可尋找一些基本的診斷線索［5］：①起病急、病程較短、缺乏原發性皮損的瘙癢，存在潛在性系統性疾病的可能性較小；②由于上背部患者通常手不能觸及（除非借助于工具），常導致未受累的部位形成“蝴蝶征”，這種情況下多見于精神障礙性瘙癢和系統性瘙癢；③如果家中或密切生活的群體中多個成員發病，應高度懷疑疥瘡等寄生蟲感染；④瘙癢性疾病夜間常會癢醒，但精神障礙性瘙癢常不影響睡眠；⑤如果僅表現為皮膚抓痕或苔蘚化等繼發損害，需要排除非皮膚病誘發的瘙癢；⑥系統性瘙癢常缺乏特征性，但如是夜間發作的泛發性瘙癢，伴畏寒、出汗和發熱等癥狀，可能是霍奇金淋巴瘤的早期表現；⑦浴后皮膚瘙癢需排除水源性瘙癢，包括真性紅細胞增多癥等。

六、干預措施

加強患者教育，努力尋找并去除瘙癢的原因或誘因，做好規范的基礎治療，選擇針對瘙癢發生的病理生理機制開展針對性干預。依據不同年齡、瘙癢程度及合并癥等情況開展個體化治療，同時要注意療效與治療成本的平衡［2-3，5，11］。健康教育、避免誘發或加重瘙癢的因素、控制搔抓行為及酌情外用或系統應用促進睡眠的藥物是貫穿于瘙癢管理全部過程的基礎治療，在此基礎上開展循序漸進的階梯治療，包括：第1步，祛除原因或治療基礎疾病；第2步，外用保濕劑，口服抗組胺藥及外用糖皮質激素（簡稱激素）；第3步，針對瘙癢發生機制系統應用激素或非激素類抗炎制劑、中樞神經系統抑制劑、拮抗瘙癢介質藥物、生物制劑或進行中醫中藥針灸等。

1.患者教育：正確指導患者避免誘發或加重瘙癢的因素，主要有以下幾個方面：①應避免干燥氣候、熱環境、飲酒、過度洗浴、接觸各種刺激物或過敏原、精神緊張焦慮等因素；②教育患者正確的生活方式，包括使用非堿性肥皂，正確使用保濕劑，控制洗浴時間不要長于20 min，浴后輕輕擦干，穿著軟棉質衣服等；③教育患者減少或避免搔抓，告知搔抓在疾病發生發展中的危害，控制癢-搔抓循環等。

2.外用藥物治療：

（1）外用抗組胺藥：外用第一代抗組胺藥治療特應性皮炎、錢幣樣濕疹、硬化性苔蘚、慢性單純性苔蘚及其他局部或泛發性瘙癢有肯定的療效［2，10］。該類藥物包括多塞平乳膏、苯海拉明乳膏等。5%多塞平乳膏外用后局部有止癢效應，經皮吸收后可有中樞鎮靜止癢作用，特別適合于各種需口服鎮靜類抗組胺藥或抗抑郁類藥的瘙癢患者。使用時需注意少數患者局部可有一定刺激，外用超過體表面積5%可致嚴重的中樞鎮靜毒性。

（2）外用激素：應遵循外用激素治療原則［12］。炎癥性皮膚病如特應性皮炎、銀屑病等引起的瘙癢，外用激素是重要的選擇。通常對非肥厚性皮損或薄嫩部位皮損選擇弱中效激素，包括地奈德、丙酸氟替卡松、丁酸氫化可的松或丁酸氯倍他松等乳膏；對局限的肥厚性皮損可選擇中強效激素包括糠酸莫米松、丙酸倍他米松、鹵米松等。對于非炎癥性皮膚病或系統性疾病導致的瘙癢繼發形成的皮膚苔蘚化及癢疹也可選擇中強效激素，以減輕皮膚瘙癢敏化對慢性瘙癢進程的促進作用。為避免長期使用激素對皮膚屏障的影響及激素吸收對全身的影響，主張外用激素療程控制在2～4周內。

（3）外用局部麻醉藥：可有效控制瘙癢，包括面部或肛周局限性瘙癢、慢性腎病所致的瘙癢以及神經病理性瘙癢如帶狀皰疹后瘙癢等，但對炎癥性皮膚病引起的瘙癢療效較差。該類藥物包括1%或2.5%普莫卡因乳膏以及2.5%利多卡因和丙胺卡因混合乳膏等。局部應用刺激性較小。主張1～2周短期使用，長期使用的安全性缺乏足夠的研究資料［2］。

（4）外用辣椒素：辣椒素通過誘導C神經纖維釋放神經遞質進而出現紅斑和灼熱而止癢，外用可有效控制局限性瘙癢，適合于感覺異常性背痛、臂橈側瘙癢、帶狀皰疹后瘙癢、腎病患者透析誘導的瘙癢、銀屑病合并瘙癢以及光療后瘙癢等。局部使用可能會出現燒灼感。通常起始濃度越高、使用頻率越多，止癢效果越好且起效越快，但局部燒灼感也越嚴重，因而其使用受到限制。0.025%濃度通常刺激性小，但若患者不能耐受，可用基質稀釋成較低的濃度，特別是用于肛周瘙癢時［2］。

（5）外用鈣調神經磷酸酶抑制劑：如他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏治療炎癥性皮膚病有肯定的止癢作用，可用于包括特應性皮炎、脂溢性皮炎、銀屑病及治療抵抗的肛門外生殖器瘙癢等。開始外用的數日內局部可能有燒灼感，通常繼續使用會逐漸消失［2］。

（6）其他：包括氧化鋅、薄荷、樟腦等制劑外用也有一定的止癢作用。特別是薄荷可激活瞬時受體電位M型8（TRPM8）等通道達到止癢效果［2］。

3.系統藥物治療：

（1）抗組胺藥：治療組胺依賴性瘙癢如蕁麻疹等療效肯定，但對非組胺依賴的瘙癢缺乏證據。第一代抗組胺藥如氯苯那敏、苯海拉明等因有明確的鎮靜不良反應，推薦夜間服用促進入眠，但影響睡眠質量，同時青光眼、前列腺肥大等患者避免使用。酮替芬除了抗組胺作用外，對肥大細胞膜有明確的穩定作用，可用于某些慢性瘙癢患者。第二代抗組胺藥阿伐斯汀、左西替利嗪、奧洛他定、依匹斯汀、苯磺貝他斯汀等具有廣泛的抗炎作用，臨床應用顯示對多種慢性炎癥性瘙癢有肯定效果［2-3，13］。在倍增劑量情況下作用更為明顯，且不良反應并無顯著增加，但需與患者充分溝通并獲得知情同意。

（2）激素：系統應用激素治療炎癥性皮膚病引起的瘙癢起效快，療效好，對及時控制病情有重要作用［2-3，10］。由于激素有許多不良反應，且停藥后病情容易反跳，應嚴格控制適應證，尤其是兒童和老年患者。

（3）阿片類受體激動劑和拮抗劑：研究證實內源性或外源性內啡肽參與瘙癢的發生，應用阿片μ受體拮抗劑或κ受體激動劑可有效抑制瘙癢。阿片μ受體拮抗劑包括納美芬（10 mg，2次/d）、納洛酮（400～800 μg/d）、納曲酮（50～100 mg/d）或者κ受體激動劑納呋拉啡（2.5～5.0 μg/d）治療慢性蕁麻疹、特應性皮炎、膽汁淤積性瘙癢和慢性腎病相關的頑固性瘙癢有肯定效果［2］。此類藥物不良反應較為常見，包括血壓升高或降低、心動過速、肝損害及皮疹等，使用時需慎重，應從小劑量開始。

（4）抗癲癇類藥物：此類藥物主要包括加巴噴丁和普瑞巴林。這一類藥物作用機制并不十分清楚，研究發現其對慢性腎病相關瘙癢、膽汁淤積性瘙癢和瘢痕相關的瘙癢以及神經病理性瘙癢如帶狀皰疹后瘙癢等療效肯定，藥物安全性較好［14］。其中，加巴噴丁應從小劑量開始使用，可根據瘙癢程度酌情加量，最大劑量不超過1 800 mg/d，普瑞巴林劑量為75～300 mg/d，療程2～4周或根據病情適當延長。

（5）抗抑郁類藥物：心理情感因素可降低瘙癢閾值，促進瘙癢。抗抑郁藥通過作用于5-羥色胺和組胺發揮抗瘙癢作用。包括米氮平（7.5～30 mg/d）、多塞平（25～50 mg/d）和帕羅西汀（20 mg/d），可有效減輕精神性瘙癢、寄生蟲妄想癥及其他原因不明的瘙癢［2］。不良反應有精神紊亂、嗜睡、煩躁、口干、瘙癢加重、房室傳導阻滯甚至致死等，老年人尤其需注意。通常米氮平和多塞平宜睡前服用，而帕羅西汀宜早晨服用。

（6）5-羥色胺受體拮抗劑：鑒于5-羥色胺參與多種原因引起的瘙癢，使用5-羥色胺受體拮抗劑如昂丹司瓊（8～24 mg/d）、托烷司瓊（5 mg/d）和格拉司瓊（1 mg/d）可有效治療多種瘙癢，但也有研究發現無效。對于頑固性瘙癢患者，可以試用，使用2周后若無效則應放棄［2］。不良反應包括頭痛、頭暈、便秘等。

（7）沙利度胺：通過中樞鎮靜、抑制局部神經生長因子及拮抗腫瘤壞死因子α等作用達到止癢，主要用于結節性癢疹及常規治療無效的頑固性瘙癢。重要不良反應有顯著的致畸作用和劑量依賴性神經病變［15］。

（8）免疫抑制劑：包括環孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，可以用于炎癥性皮膚病引起的瘙癢，其中環孢素可能有降低外周神經末梢興奮性的作用而被用于非炎癥性瘙癢包括慢性腎病相關的瘙癢等［2，16］。主要不良反應是免疫抑制，包括白細胞減少及肝腎功能損害等。

（9）生物靶向治療：抗白介素31（IL-31）單抗、腫瘤壞死因子α拮抗劑等在控制原發病的基礎上可有效緩解瘙癢。

4.紫外線光療［2，16］：可有效治療多種原因引起的瘙癢，可用紫外線光源包括寬譜中波紫外線（UVB，290～320 nm）、窄譜UVB（311 nm）、長波紫外線（UVA，320～400 nm）和UVA1（340～400 nm）。光療可抑制炎癥細胞功能，減少皮膚中降鈣素原基因相關肽免疫反應相關的神經末梢數量。UVB穿透能力較差，主要影響角質形成細胞及朗格漢斯細胞，而UVA1可深達真皮，抑制T細胞、肥大細胞和真皮樹突細胞功能而發揮更大的止癢作用。對特應性皮炎或銀屑病皮損伴發瘙癢，通常寬譜UVB、窄譜UVB等均可獲得滿意效果；對癢疹患者，UVA1療效要優于UVB。光療通常結合局部或全身藥物治療，但不宜與外用鈣調神經磷酸酶抑制劑或系統免疫抑制劑聯合，以免加重免疫抑制和發生腫瘤的風險。12歲以下兒童慎用UVB，18歲以下兒童需慎用UVA1。

5.中醫中藥治療：可根據臨床辨證，應用祛風、除濕、清熱、解毒、殺蟲、活血、養血、溫陽、理氣等方法。常可選用消風散、龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、犀角地黃湯、桃紅四物湯、當歸飲子、桂附八味丸等方加減，或名老中醫經驗方如荊防方、養血潤膚湯、止癢息風湯、活血祛風湯等；外用藥物常選用百部、雄黃、蛇床子、土槿皮、大楓子、硫磺、枯礬等殺蟲止癢藥。

聲明本指南制訂過程中無相關利益沖突

參加指南制定的專家名單（按姓氏筆畫排名） 王剛（第四軍醫大學西京皮膚醫院）、方紅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、張東梅（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、李若瑜（北京大學第一醫院）、李恒進（解放軍總醫院）、李鐵男（沈陽市第七人民醫院）、李鄰峰（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、宋志強（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、楊斌（南方醫科大學皮膚病醫院）、陸前進（中南大學湘雅二醫院）、郝飛（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、姚煦（中國醫學科學院皮膚病醫院）、晉紅中（中國醫學科學院北京協和醫院）、顧恒（中國醫學科學院皮膚病醫院）、徐金華（復旦大學附屬華山醫院）、謝志強（北京大學第三醫院）、程波（福建醫科大學第一附屬醫院）

執筆者郝飛、顧恒、王剛、李鐵男、謝志強