挪威疥誤診為泛發性濕疹一例

劉笑純 李妮霖 顧寧琰 姚煦

210042南京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院過敏與風濕免疫科（劉笑純、顧寧琰、姚煦）；廣東省汕頭市皮膚性病防治院（李妮霖）

患者男，78歲。全身紅斑、丘疹、脫屑伴癢10個月來中國醫學科學院皮膚病醫院過敏與風濕免疫科就診。患者10個月前無明顯誘因手背及指間出現紅斑、丘疹，逐漸加重，泛發全身，伴劇烈瘙癢，影響睡眠。曾于當地醫院考慮濕疹，予甲潑尼龍靜脈滴注、抗組胺藥口服及糖皮質激素藥膏外用等治療，病情無明顯好轉，我科以泛發性濕疹收入院。入院體檢：各系統檢查無異常。皮膚科情況：軀干及四肢散在暗紅斑、斑丘疹，融合成片，伴脫屑、抓痕，腹部及腰骶部皮損角化增厚（圖1），有特殊臭味，外陰及生殖器皮膚未見受累。血常規：白細胞15.81×109/L，嗜酸性粒細胞1.29×109/L；血生化：谷氨酰轉移酶117 U/L，尿素11 mmol/L，甘油三酯2.18 mmol/L，總蛋白45.9g/L，白蛋白26.7g/L；總IgE4156kU/L（參考值＜60 kU/L）；尿糞常規、紅細胞沉降率、感染標志物檢查未見異常。心電圖正常；X線胸片示左下肺條索灶；腹部彩超示左腎囊腫，前列腺肥大。入院第2天患者不慎跌倒致手指皮膚破損，次日原有皮疹基礎上出現密集粟粒大小膿皰和棘狀突起（圖2），全身瘙癢加重。給予甲潑尼龍20 mg靜脈滴注每天1次、復方倍他米松乳膏外用及對癥支持治療，癥狀緩解不明顯。患者女兒訴陪護過程中上肢及軀干出現針尖大小紅色丘疹伴瘙癢。刮取患者指縫痂皮鏡檢：查見疥螨成蟲。腹部皮損組織病理：角化過度，角質層內可見疥蟲及蟲卵樣結構，棘層輕度增生，真皮淺層見以淋巴細胞、嗜酸性粒細胞為主的浸潤，真皮淺層內膠原增生（圖3）。最后診斷：挪威疥。治療：病房隔離，床單被罩及衣物消毒，停用系統及外用糖皮質激素，林旦乳膏自頸部以下外涂全身，24 h后洗澡，更換衣物，繼而以硫磺軟膏外涂頸部以下皮膚，每天2次，連用5 d。密切接觸者同治。用藥1 d后患者全身紅斑脫屑較前好轉，膿皰基本消退，瘙癢明顯減輕。次日出院繼續外用藥治療，1周后來院復診，軀干及四肢紅斑基本消退，遺留多處色素沉著斑，無明顯瘙癢。2周后隨訪無復發。

討論挪威疥又稱角化性疥瘡或結痂性疥瘡，多發生于年老體弱、免疫功能低下、營養不良、衛生條件差或患有嚴重系統性疾病、皮膚感覺障礙的患者。臨床表現多樣，主要為角化性皮損，有特殊臭味，可出現紅皮病樣表現，易誤診為濕疹、銀屑病、剝脫性皮炎等［1-3］。長期局部外用糖皮質激素可誘使普通疥瘡發展為挪威疥［4］。本例老年患者一般情況較差，皮膚反應性降低，加之長期系統及外用糖皮質激素治療，皮疹表現不典型。臨床工作中對于表現為慢性濕疹的老年患者應進行細致體檢和必要的輔助檢查，及時做出診斷，以免貽誤病情。

圖1 入院時，患者軀干及四肢大片暗紅斑、丘疹，腰骶部皮損角化增厚

圖2 入院第3天，腰部紅斑、斑丘疹基礎上散在粟粒大小膿皰和棘狀突起

圖3 皮損組織病理：角化過度，角質層內可見疥蟲及蟲卵樣結構（HE×100）