老年腹膜透析相關性腹膜炎病原菌及耐藥性

皮明婧 蔣文勇 達靜靜 沈 燕 楊 霞 吳 靜 余芳芳 查 艷

(貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

美國腎臟數據系統顯示在美國超過60%的終末期腎臟疾病患者超過60歲〔1〕。半數以上在香港的新的透析患者是超過60歲的老年患者〔2〕。腹膜透析是尿毒癥患者重要的替代治療方式。隨著腹膜透析技術的發展，引進了雙袋連接系統等有效的防控措施，腹膜炎仍是腹膜透析患者常見而嚴重的并發癥〔3〕。在我國年齡大于65歲的透析病人逐年增多，因而老年人持續不臥床腹膜透析(CAPD)相關性腹膜炎發生率也呈上升趨勢。與年輕患者相比較，老年患者營養不良、心腦血管疾病等并發癥發生率高〔4〕。 本文主要探討老年CAPD相關性腹膜炎的致病菌及耐藥性。

1 對象與方法

1.1病例選擇 2014年1月至2015年12月貴州省人民醫院腎內科收治的老年腹膜透析相關性腹膜炎患者45例，其中男28例，女17例，平均60～79〔平均(65.64±4.08)〕歲，每周透析2～4次，每次4～4.5 h，腹膜透析時間2～60〔平均(27.29±12.77)〕個月。病因組成：原發性腎小球腎炎17例(37.7%)，糖尿病腎病10例(22.22%)，高血壓腎病10例(22.22%)，梗阻性腎病3例(6.67%)，腎小動脈硬化癥3例(6.67%)，系統性血管炎腎損害和狼瘡性腎炎各1例(2.22%)。

1.2腹膜炎診斷標準 腹膜炎的診斷標準：(1)腹痛、腹透液渾濁，伴或不伴發熱；(2)腹透液中白細胞計數>100×106/L，中性粒細胞比例>50%；(3)腹透液培養有病原微生物生長。符合這3項中的2項或以上明確診斷〔5〕。

1.3治療方案 參照國際腹膜透析學會(ISPD)指南〔5〕，給予經驗抗感染治療(同時覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌)，根據癥狀改善情況和藥敏結果及時調整治療方案，抗生素總療程為14～21 d。

1.4細菌鑒定 患者就診時，先留取腹透液常規檢查和致病菌培養，即取10 ml腹透液直接接種于血培養基置于35℃溫箱培養16～18 h，藥敏用K-B紙片擴散法，藥敏結果依據美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)的規定進行判讀。

1.5療效標準 治愈為足療程抗生素治療后臨床癥狀完全緩解，透出液白細胞<100×106/L，透出液培養陰性。治療失敗為治療過程中因腹膜炎拔管轉血液透析或死亡。

2 結 果

2.1透出液病原菌分布 共分離出病原菌26株(57.87%)，其中革蘭陽性菌15株占57.69%(分別為金黃色葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌2株，沃氏葡萄球菌1株)。革蘭陰性菌9株占34.61%(分別為大腸埃希菌6株，肺炎克雷伯菌肺炎亞種2株，鮑曼不動桿菌1株)。真菌2株占7.69%(近平滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌各1株)。

2.2腹膜炎致病菌的耐藥性 革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率最高，其次為頭孢唑啉，對萬古霉素、環丙沙星及利奈唑胺等的耐藥率最低。革蘭陰性菌中，所有菌對亞胺培南、美洛培南敏感，其次對頭孢派酮/舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，而對氨芐西林的耐藥率高達100.00%。真菌對5-氟尿嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑敏感，對氟康唑耐藥率高達100.00%。見表1。

2.3腹膜炎轉歸 45例患者有30例(66.67%)治愈，其中26例治愈后繼續行腹膜透析，4例腹膜炎好轉后同時行腹膜透析并建立長期血管通路行血液透析；11例(24.4%)拔除腹膜透析置管后轉入規律血液透析；4例(8.8%)死亡，其中2例真菌感染者，1例大腸埃細菌感染，1例金黃色葡萄球菌感染。

表1 引起老年腹膜透析相關性腹膜炎細菌的耐藥性(n)

3 討 論

由于CAPD和血液透析相比更接近于正常的生理過程，可以保持血流動力學穩定，有利于殘余腎功能的保護，有利于內環境的穩定〔6〕，既往經驗推薦腹膜透析作為老年患者長期腎臟替代治療方式〔7～9〕。隨著老年透析患者數量的不斷增加，年齡對腹膜透析患者腹膜炎發病率的影響逐漸受到關注〔10〕。有研究顯示老年患者CAPD相關性腹膜炎的發生率和病死率均高于年輕患者〔11〕。

本研究與文獻報道相似〔12～14〕。金黃色葡萄球菌的常見感染為隧道口感染和接觸污染，提示本中心老年CAPD患者腹膜炎發生率高可能與操作不規范有關。老年患者的認知能力、手眼協調能力逐漸下降，操作污染風險隨之增加，老年患者腸道益生菌減少，腐生菌過度生長，菌群失調較為明顯。本研究提示老年CAPD患者腹膜炎發作的另一重要原因是腸道功能障礙。在低鉀血癥、腹瀉、便秘等胃腸動力異常時，腸道細菌可以透過腸壁移位至腹腔導致腹膜炎。

國際腹膜透析協會(ISPD)發布的腹膜透析相關性腹膜炎治療指南同樣適用于老年CAPD腹膜炎患者。合適的抗生素治療5 d癥狀無改善者定義為難治性腹膜炎〔5〕。我中心以頭孢唑啉+頭孢他啶為一線治療方案。本文提示萬古霉素作為初始的經驗用藥，可減少難治性腹膜炎的發生。但本研究結果顯示，培養細菌中存在耐萬古霉素的革蘭陽性球菌，利奈唑胺是目前對耐萬古霉素腸球菌唯一有效藥物，本中心亦出現耐利奈唑胺革蘭陽性球菌，可能老年患者比年輕患者有更高的住院率，更容易感染院內耐藥菌〔15〕。如出現此類細菌感染，建議盡早拔管。本研究結果中，所有革蘭陰性菌對亞胺培南、美洛培南敏感，但美羅培南、亞胺培南易致二重感染，不宜作為一線用藥。 頭孢派酮/舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦對革蘭陰性菌療效確切，耐藥率低，腎毒性小，故可作為經驗性用藥。然而，老年CAPD患者普遍存在營養不良〔16〕，也容易受到抗生素的劑量相關不良反應的影響，特別是三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素神經毒性及氟喹諾酮類藥物治療相關的跟腱斷裂〔17〕。針對老年CAPD相關性腹膜炎的治療應該個體化調整抗生素的劑量且密切觀察抗生素的副反應。

本研究提示真菌性腹膜炎是老年腹膜透析患者死亡的重要原因，由于老年人機體器官各系統的衰老及其功能減退，不恰當的拔管時間延遲會使老年患者永久喪失腹透機會甚至死亡。對于老年CAPD相關性腹膜炎如真菌感染一旦確診，主張及時拔管。

綜上，革蘭陽性球菌為老年腹膜透析相關感染的主要致病菌，腹膜炎的治療應根據細菌培養、藥敏選擇有效、敏感的抗生素，真菌感染死亡率高，及時拔除導管以改善老年CAPD患者預后。