低分子肝素對血液透析患者動脈粥樣硬化相關炎性因子的影響

李科慧 周紅衛 黃愛芳 張運鳳

(廣西醫科大學第一附屬醫院血液凈化部，廣西 南寧 530021)

心血管并發癥是引起終末期腎臟病患者死亡的主要因素〔1〕，導致心血管疾病的關鍵因素則為動脈粥樣硬化(AS)。慢性腎臟病患者AS的發生率較同一年齡人群高5～10倍，發病年齡提前至30～40歲，被稱為加速型AS。炎癥在 AS 的發生發展進程中起重要作用。本文通過對我院血液凈化部使用低分子肝素(LMWH)及普通肝素(UFH)透析患者氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、氧化低密度脂蛋白抗體(ox-LDL-Ab)、脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2等免疫炎癥指標及頸動脈內中膜厚度(CIMT)的檢測，探討 LMWH 對維持性血液透析(MHD)患者 AS 相關炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 廣西醫科大學第一附屬醫院血液凈化部門診常規 MHD 患者41例，按照完全隨機化分組方法分為：LMWH 組21例，年齡43～81歲，UFH 組20例，年齡49～78歲。兩組性別構成、年齡差異、腎臟基礎疾病類型等方面均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。排除標準：①腫瘤、感染、自身免疫性疾病、肝硬化、外傷、近1個月內輸血史、活動性出血、心腦血管事件急性期等；②近1個月內應用噻唑烷二酮類藥物、降脂藥、維生素、阿司匹林、丹參等改善微循環藥物；③正在使用糖皮質激素和(或)免疫抑制劑的患者。另選18例無心、腦、腎疾病,血脂正常的體健者作對照。本研究經醫院倫理委員會批準，并獲得患者的知情同意。在1年的觀察期內，所有患者未出現明顯的出血并發癥。LMWH 組2例因腎移植，2例因轉院退出研究，1例死于大面積心肌梗死；UFH組2例死亡，其中1例死于腦梗死，1例死于心肌梗死。

表1 兩組臨床資料比較

1.2治療方法 所有患者采用常規血液透析方式，每周透析3次，每次4 h。血流量 200～300 ml/min，透析液流量為 500 ml/min，Kt/v>1.2。采用德國貝朗透析機，醋酸膜透析器，膜面積為 1.4 m2，透析液為碳酸氫鹽透析液，血管通路為自體前臂動靜脈內瘺。UFH組按常規個體化抗凝劑量，分別給予首劑和追加劑量，并于透析結束前30 min停藥；LMWH 組于血液透析前動脈血路端一次性注入 LMWH 每千克體重60 U，整個透析期間不再追加劑量。

1.3標本采集及檢測 臨床共觀察12個月，所有受試對象分別于治療前、治療12個月后晨起空腹采集靜脈血,標本注入干試管內于30 min內3 000 r/min離心10 min，取上層血清，置-70℃ 冰箱保存備檢。同樣收集18例對照組外周血。行酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2，嚴格按試劑盒操作說明進行。

1.4頸動脈超聲檢查 采用美國GE公司生產的彩超LOGIQ E9 進行檢測，血管探頭頻率6～15 MHz，血流聲束夾角<55°。患者取平臥頭仰位，肩背部墊一薄枕，充分暴露頸部，頭略偏向對側，從前、中、后3個方向觀察雙側頸總動脈、頸動脈分叉處及頸內動脈的橫軸及縱軸實時二維圖像，分別取雙側頒動脈分叉處、分叉處以下及以上 0.5 cm，1 cm，2 cm 處圖像的均值作為頸動脈分叉處、頸總動脈及頸內動脈IMT，取其中最值作為該患者的IMT。均由我院超聲科一位不了解患者其他臨床資料的資深醫師完成。IMT增厚定義為IMT>1.0 mm。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行配對t檢驗、單因素方差分析及χ2檢驗；兩變量間的相關性用Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1免疫炎癥因子水平的比較 與對照組比較，LMWH 組與 UFH 組 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2、CIMT 均明顯升高(P<0.05)；UFH 組和 LMWH 組治療前各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；UFH 組治療前后免疫炎癥因子無明顯變化(P>0.05)；LMWH 組治療1年后 ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2較治療前和UFH組顯著降低(P<0.05)，但仍明顯高于對照組(P<0.05)；LMWH 組治療前后 CIMT 無明顯差異(P>0.05)，UFH 組治療后 CIMT 較治療前明顯增厚(P<0.05)。見表2。

2.2治療后 CIMT 的變化 治療后LMWH組CIMT無增長率〔9例(56.3%)〕較UFH組明顯增高〔3例(16.7%)，P=0.03〕。

2.3ox-LDL與ox-LDL-Ab濃度的相關性分析 對照組ox-LDL與ox-LDL-Ab濃度呈負相關(r=-0.872，P<0.01)。LMWH組和UFH組ox-LDL與ox-LDL-Ab均未表現相關性(r=0.179，P=0.326；r=-0.115，P=0.503)。

表2 各組免疫炎癥因子水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與 UFH 組比較：2)P<0.05；與本組治療前比較：3)P<0.05,下表同

3 討 論

血液透析患者存在血脂紊亂，微炎癥狀態，氧化應激和血管內皮功能障礙，這些均是血液透析患者并發 AS 的重要危險因素，直接影響血液透析患者生存及生活質量。經過多年的研究認為，AS 是一種慢性的免疫介導的動脈炎癥過程〔2〕。本實驗表明，維持性透析患者ox-LDL 濃度和 ox-LDL 自身抗體水平均明顯高于健康對照組，這與相關結論一致〔3,4〕。高濃度的ox-LDL及ox-LDL-Ab 不僅僅反映了粥樣硬化損傷已經加重，也反映出 AS 斑塊呈現進行性惡化。對照組ox-LDL與ox-LDL-Ab呈負相關，與Shoji等〔5〕實驗結果一致，提示抗體可能通過清除血漿中的ox-LDL，防止ox-LDL 重返動脈壁，而有抗 AS 作用。而另一方面，這些抗體可能通過促進巨噬細胞攝取ox-LDL及其免疫復合物，導致細胞內脂質的堆積和泡沫細胞的形成而促進 AS 形成。ox-LDL與ox-LDL-Ab之間的失衡是 AS 發病原因之一，提示自身免疫反應導致AS的一種可能。本實驗發現，UFH組和LMWH組ox-LDL與ox-LDL-Ab濃度之間相關性存在不一致，表明系統的復雜性，這可能是由于在不同的個體和病理狀態下，抗體的產生及產生量是不同的，也可能與自身抗體從循環中清除的能力不同有關，且血清中測定的抗體水平并不能精確反映體內總體水平尤其是粥樣斑塊內的水平。因此，ox-LDL 與其自身抗體間的關系和相互作用尚需進一步研究。

Lp-PLA2 是一種新型的炎癥標記物，也是心腦血管病的危險因素。Lp-PLA2 約80%是通過載脂蛋白B 連接到 LDL 上的，結合在 LDL 上的 Lp-PLA2 隨 LDL 被運送到了血管壁上易受損傷的區域。通過水解 ox-LDL，使其產生促炎癥物質溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，而這些促 AS 作用的產物再進一步活化粒細胞，導致產生更多 Lp-PLA2，最終導致內皮細胞受損，循環血液黏稠和促炎物質的持續正調節，從而促進了粥樣斑塊的進展和穩定性的減弱。有研究已證實在動脈粥樣硬化的斑塊局部可檢測出較高活性水平的 Lp-PLA2 表達〔6〕。在本研究中，Lp-PLA2 的活性在 MHD 患者與對照組之間存在明顯差異，這與某些學者的研究結果不一致〔7〕。對于終末期腎病患者來說MH可以造成微炎癥狀態，長期的透析，脂質代謝混亂、 微炎癥反應使 MHD 患者的 Lp-PLA2 升高。

CIMT 增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標志，IMT 已經被多項大規模前瞻性臨床研究證實能顯著地預測未來心血管事件，并且是一個獨立危險因素〔8〕。在以往的研究中，IMT最大值、IMT平均值均有采用。然而最大值更能反映 AS 的實際情況〔9〕，故本研究選取最大值作為研究對象。Honzikova等〔10〕研究認為 CIMT 每增加0.1 mm急性心肌梗死的危險就增加11%,是心血管疾病患病率與病死率的獨立危險因素。Pawlak等〔11〕的研究發現，透析患者與 CIMT 密切相關，可以作為頸動脈粥樣硬化的新的獨立預測因子。本研究表明，MHD 患者 CIMT 均明顯高于健康人群，提示尿毒癥患者存在不同程度血管病變，是 AS 的高發人群。

體外循環抗凝是保證尿毒癥血液透析患者順利透析的重要手段。普通肝素是既往血液透析的常規用藥，但長期使用可消耗脂蛋白脂酶，加重脂質代謝障礙〔12〕。LMWH 除了公認的抗凝血、抗血栓作用，還具有抗炎、調脂、免疫調節等多種生物學活性和藥理作用。Jones 等〔13〕發現 LMWH 可減少氧自由基的產生，提高谷胱甘肽過氧化物酶含量,增加對自由基的清除能力,減輕自由基連鎖反應引起的內皮損傷。長期使用 LMWH 抗凝劑，可使血液透析患者所存在的脂質、鈣磷代謝異常得到部分緩解〔14〕。有研究提示 LMWH 具有抗炎，改善 MHD 患者營養狀態的作用〔15〕。還有研究觀察124例透析患者5年，發現 LMWH 組在心肌缺血、頸動脈斑塊、腦動脈硬化、腦梗死發生率方面明顯低于 UFH 組〔16〕。而 LMWH的抗 AS 作用目前仍在探討中。本文進行為期1年的臨床研究發現，血液透析中應用 UFH 抗凝的患者治療后免疫炎癥因子較治療前有所升高，但差異無統計學意義，CIMT 較治療前增厚，表明 MHD 患者血管硬化有進展的趨勢；而應用 LMWH 抗凝，ox-LDL、ox-LDL-Ab、Lp-PLA2等免疫炎癥因子水平降低，減輕了免疫炎癥反應的程度，雖然 CIMT 和治療前及 UFH 組的差異無統計學意義，但四格表檢驗發現 LMWH 組 CIMT 無增長率比 UFH 組高，提示 LMWH 可能延緩了 AS 的進展。