人工關節置換與內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效

王旌晶 鄒永根 唐燕紅 余 睽 伍光輝

(瀘州市中醫醫院骨傷三科，四川 瀘州 646100)

股骨粗隆間骨折(IFF)屬臨床較常見的髖部骨傷病，76%～86%為老年人〔1〕。老年患者因自身機體功能衰弱、加之IFF損傷造成嚴重的生理負荷，對后期生存造成不良影響〔2〕。過去多選保守治療，但治療周期長、并發癥風險高，部分高齡IFF患者12個月內死亡率超過53%〔3〕。當前首選手術方式干預，短期內恢復關節功能，糾正髖部畸形，減輕IFF患者傷痛，降低死亡風險〔4〕。但臨床中對于老年IFF患者選用何種術式并未統一標準。本文探究人工關節置換與內固定治療老年IFF的療效。

1 資料與方法

1.1資料 選取瀘州市中醫醫院2015年6月至2017年4收治的老年IFF患者188例，符合《實用骨科學》〔5〕制定的IFF診斷標準。男90例，女98例，年齡61～83〔平均(75.49±4.51)〕歲。納入標準：①符合IFF診斷標準；②未發生IFF且前髖關節功能正常；③知情同意、隨訪時間超過12個月未失聯。排除標準：①心、肝、腎功能不全；②嚴重并發癥；③精神障礙；④手術禁忌證者；⑤病理性骨折；⑥惡性腫瘤。觀察組124例均行人工關節置換術(全髖關節置換術64例、半髖關節置換術60例)；對照組64例行內固定手術干預，動力髖螺釘(DHS) 內固定31例、股骨近端抗旋髓內釘(PFNA) 內固定33例；兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 IFF患者入院均先行全面檢查，穩定生理狀態，控制內科疾病后，進行手術指征評估，結合患者治療意愿與實際狀態合理制定手術方案，酌情選擇全麻或硬膜外麻醉。觀察組行人工關節置換術，①全髖關節置換：取側臥位，正面患側股骨粗隆，經髖部外側作為手術入路，探查骨折點位與折斷間隙的空隙并進行股骨頭頸截斷處理，隨后對髖臼做細致清理，選擇骨水泥假體做妥善安置，復位關節，確保下肢能夠外展，修復梨狀肌結構，完成關節置換術畢，負壓引流。②半髖關節置換：取側臥位，正面患側股骨粗隆，經髖部外側作為手術入路，將關節囊做切開處置，并在小粗隆頂端做骨頸斷離，取出股骨頭，應用鋼絲做加固重建；將骨水泥做10°～15°前傾處理，再對骨折斷端做克氏針固定，術畢負壓引流。對照組行內固定手術干預，①DHS：患者呈仰臥位，輔助C型臂探查骨折情況，以大粗隆下端做縱向切口，置入導針，擴髓處置并固定動力髖螺釘加壓，骨板外接套筒鋼板，術畢引流管放置。②PFNA：仰臥位，將患側髖關節向上抬高20°～30°，牽引復位，經髖關節外側作為入路，切開大轉子，于大粗隆頂端1/3位置置入導針，沿股骨長軸方向做擴髓處置，待明確股骨復位良好做螺旋刀與鎖定釘的安放，C型臂正位螺釘加壓，引流管引流。

表1 兩組基礎資料比較〔n(%)〕

1.3觀察指標 ①記錄IFF患者手術耗時、術中出血量、下床行走時間、術后負重時間；②持續隨訪12個月，記錄Oswestry 功能障礙指數(ODI)〔6〕與髖關節Harris評分〔7〕變化；③記錄術后并發癥情況。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1臨床指標比較 兩組手術耗時差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組下床行走時間、術后負重時間明顯低于對照組，術中出血量明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)；全髖亞組與半髖亞組及DHS亞組與PFNA亞組臨床指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2術后ODI變化 兩組術后ODI明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后1 w、3、6、12個月均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表2 臨床指標比較

表3 術后ODI變化

與術前比較：1)P<0.05；與術后1 w比較：2)P<0.05；與術后3個月比較：3)P<0.05；與術后6個月比較：4)P<0.05；下表同

2.3術后髖關節Harris評分變化 兩組術后髖關節Harris評分明顯提高，且觀察組術后3、6、12個月明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4術后并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=28.929 8,P=0.000 0)。見表5。

表4 術后髖關節Harris評分變化

表5 術后并發癥比較〔n(%)〕

3 討 論

研究指出，老年IFF開展保守治療將造成持續的關節制動狀態，而長久臥床休養也將增加患者各類并發癥〔8,9〕。但是怎樣合理控制手術所產生的二次創傷，縮短術后臥床休養時間，促進關節功能的恢復成為現階段臨床醫療較關注的問題。人工關節置換方案需結合患者傷情實際狀態制定全髖關節置換或半全髖關節置換進行干預。研究證實，人工關節置換通過機械固定方式對IFF損傷位置進行復位調整，在短時間內即可完成部分關節功能的恢復與應用，無須患者長期完成或制動，促進早期功能康復〔10～12〕。

DHS屬IFF主流內固定術式之一，能夠與患者髖關節特有的生物力學做完美貼合，促進關節功能的恢復，且DHS可提升關節運動的張力與動能，最大程度輔助股骨頸干角度的穩定性〔13〕。朱書濤等〔14〕研究提示DHS治療穩定性股骨骨折最具優勢，但亦存局限，如DHS所固定的中軸線可受后期生活逐步向外側偏轉，造成人體負重力學偏差，另外DHS受材質影響，抗旋功能偏弱，有高風險發生螺釘松脫或鋼板斷裂現象，影響DHS固定，增加二次手術風險，為IFF患者預后歸轉造成不良影響。PFNA則是內固定改良術式，研究明確，PFNA具備良好的穩定支撐功能，并強化了抗旋能力，因此極為契合部分骨質疏松嚴重的老年IFF患者〔15〕，且PFNA較常規螺釘內固定穩定性更高，有效避免螺釘松脫、斷裂等缺陷，提升內固定支撐面積，降低畸形內翻并發癥。但PFNA術式操作復雜、難度大，且術前需嚴格明確適應證，術式局限性較明顯，如大粗隆頂點、內收型骨折則不適合PFNA治療。

多項研究發現，人工關節置換術治療高齡IFF患者其10生存期可超過95%〔16～18〕。付玉平等〔19〕調查分析，該術式能夠對不穩定骨折或伴有骨質疏松的老年人均有良好的效果，且手術創傷小，術式操作簡單，恢復快，縮減患者臥床及制動時間。但存在禁忌證，當部分IFF病患伴有嚴重心肺疾病或年齡超過90歲者需謹慎。

本研究結果表明老年IFF實施人工關節置換術治療在功能障礙的改善及髖關節功能恢復的近期效果較內固定手術更具優勢。因此當IFF患者伴有明顯的骨質疏松，內固定治療效果無法預測的狀態，可酌情考慮以人工關節置換術治療，特別針對部分高齡或預計壽命期限短、生理狀態較差者，以此來減少手術對患者的再次損傷，減少生理負荷〔20〕；另外高齡IFF患者因生活中活動能力較差，實施人工關節置換術后無須開展強制性髖關節功能恢復鍛煉，術后即可滿足高齡IFF患者日常生活的活動需求。

綜上，人工關節置換術治療老年IFF療效較內固定手術更為良好，促進術后髖關節恢復，減少并發癥，安全性良好。