針刺對后循環(huán)缺血性眩暈療效的Meta分析

陳繼欣 陳淑琪 劉 榮

(廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000)

后循環(huán)缺血(PCI)是一種因椎-基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán)不良引起后循環(huán)血液灌注不足，造成缺血缺氧狀態(tài)的疾病〔1〕。后循環(huán)缺血性眩暈(PCIV)則是一種以PCIV為病理基礎，在此基礎上，出現(xiàn)以眩暈為主癥的疾病，其發(fā)生率約占所有腦缺血性疾病的五分之一〔2〕。近年來，PCIV作為一種常見的老年病，逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢，已得到國內外學者們的關注〔3，4〕。西醫(yī)主要用抗聚抗凝、溶栓及手術等方式來糾正PCI的狀態(tài)，從而改善眩暈癥狀，但具有副作用多，成本大，風險高的特點〔5〕。如今，尋找一種可靠有效的治療PCIV的方法顯得越發(fā)重要。在中醫(yī)理論指導下，PCIV隸屬于“眩暈”的病名，由風、火、痰、瘀等致病因素導致，以肝腎陰虛、氣血虧虛等虛證為疾病之本，其病機特點為本虛標實，虛實夾雜〔4〕。中醫(yī)治療“眩暈”最早源于《黃帝內經》，經過幾千年的發(fā)展，具有豐富的臨床經驗積累。近年來，不少臨床研究報道，針刺治療PCIV取得一定的療效，但缺乏充足的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究擬通過Meta分析評價針刺治療PCIV的臨床隨機對照試驗(RCT)，分析針刺治療PCIV的臨床療效。

1 資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型 以國內外雜志公開發(fā)表的與PCIV相關的RCT文獻為研究基礎，將實施非盲法、單盲、雙盲的文獻均初步納入。此外，RCT的來源不限定國家與地區(qū)，語言種類只限定為中文和英文。

1.1.2研究對象 目前無單獨的PCIV的診斷標準，由于其以PCI為發(fā)病基礎，根據(jù)其定義，該診斷標準為PCI診斷標準+眩暈癥狀。由于PCI的診斷標準較多，故凡符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》〔6〕或《實用神經病學》〔7〕及WHO之PCI診斷標準〔8〕或《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔9〕四者中任一PCI的診斷標準且伴眩暈癥狀的患者均可納入。年齡、性別不限。

1.1.3干預措施 試驗組均以單純針刺治療或針刺結合其他方式的治療為治療方案，但必須保證針刺干預為唯一變量。對照組可采用其他手段治療。其他手段包括艾灸、超聲波、中西藥治療等。

1.1.4結局指標 納入RCT涉及的結局指標有：①總有效率；②治療前后中醫(yī)癥狀積分；③椎動脈(左右側)與椎基底動脈的平均血流速度(Vm)；④椎動脈(左右側)和基底動脈的收縮期峰值流速(Vs)、舒張期血流速度(Vd)；⑤血管調節(jié)-動態(tài)阻力；⑥腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)各波峰潛伏期(PL)；⑦BAEP各波峰間潛伏期(IPL)；⑧各波波幅；⑨全血高切度、全血低切度、血細胞比容；⑩治愈天數(shù)；腦動脈Vm；治療前后眩暈分級積分。由于上述結局指標差異性大，相同結局指標評價標準不一，眾多結局指標難以進行分析，因此本研究只把總有效率作為研究的結局指標。然而PCIV的療效判定標準較多，可參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔9〕或《中藥新藥臨床研究指導原則》〔10〕或《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》〔11〕任一標準。如《中醫(yī)病證診斷療效標準》的療效判定標準為：①臨床治愈：患者無眩暈、頭痛等臨床表現(xiàn)外，相關的陽性體征基本消失，生活中可以進行正常的勞動和工作；②好轉：患者眩暈、頭痛等臨床表現(xiàn)及相關陽性體征得到顯著的改善；③無效：患者經相關治療后，癥狀仍未得到改善。

1.2排除標準 ①非RCT，如臨床研究綜述、摘要、病例報告等；②非PCI患者或患有PCI但無眩暈表現(xiàn)的患者；③未設對照組或采用自身對照的研究；④干預措施或結局指標達不到要求的研究；⑤重復發(fā)表的文獻；⑥無效資料或者研究指標結果含糊、邏輯混亂或統(tǒng)計方法不明確的文獻。

1.3檢索策略 分別用計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫和中文數(shù)據(jù)庫，前者主要包括PubMed和Cochrane圖書館，以及Excerpta Medica Database(Embase)，后者則以萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(簡稱維普，VIP)和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(簡稱中國知網，CNKI)為主，檢索時間限定為建庫至2017年7月25日。并追索納入研究的參考文獻。中文檢索詞：“針刺”、“針”、“后循環(huán)缺血”，英文檢索詞：“Posterior circulation ischemia”、“ acupuncture”。檢索時，以主題詞+自由詞的方式進行。經多次預檢索后確定最佳檢索式，中文檢索式：(“針刺”O(jiān)R“針”)AND(“后循環(huán)缺血”)；英文檢索式：“acupuncture” AND(“PCI”O(jiān)R “Posterior circulation ischemia”)。最后收集所有運用針刺治療PCIV的相關RCT。

1.4資料提取 兩位評價者首先分別以既定的納入標準和排除標準為依據(jù)，各自篩選出文獻，然后按照預定的操作流程，逐步排除不相關的文獻，并記錄相關數(shù)據(jù)。最后兩位評價者交叉核對各自篩選結果，如有意見不統(tǒng)一，由第三方參與討論決定。提取并收集的數(shù)據(jù)資料需委托第三方進行仔細核實查證，以防在資料收集、提取過程中出現(xiàn)錯誤。其中，用微軟公司研發(fā)的 Excel辦公軟件對納入文獻的研究資料進行管理和提取，資料提取項目包括：①第一作者、分組方式、文獻發(fā)表年份、基線水平、各組病例納入數(shù)、療程等；②試驗組及對照組分別所采取的對照措施；③總有效率、治療前后中醫(yī)癥狀積分等多個結局指標；④文獻的質量評價和研究方法學質量信息。

1.5文獻質量評價 納入文獻的方法學質量主要運用兩套體系進行評價。一套是由Cochrane Handbook5.1.0推薦使用的偏倚風險評價標準，即對納入文獻的隨機序列生成情況、是否進行分配隱藏、是否實施盲法等7個方面分別進行評價，每個方面可評價為“低風險”、“不清楚”和“高風險”三者之一，最后以偏倚風險圖的形式呈現(xiàn)評價結果。另一套則是改良Jadad量表的評價標準，主要從4個方面來進行評價，評價項目及標準如下：對隨機序列的生成情況是否合理，隨機序列的生成情況是否合理，是否運用隨機化隱藏三個方面均可分別評價為合理、不清楚、不合理，分別賦分2、1、0分，而對是否有記錄試驗過程中中止與退出情況方面則可評價為有描述、未描述，分別賦分為1、0分。總分為7分，<4分為低質量研究，≥4分為高質量研究。

1.6統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)分析處理，需要用到由Cochrane Collaboration網站提供的Review Manager5.3統(tǒng)計學軟件去實現(xiàn)。首先，針對不同的變量，使用的統(tǒng)計量不同。相對危險度(RR)可作為二分類變量資料的療效指標分析的統(tǒng)計量，而加權均數(shù)(WMD)則適合作為連續(xù)性變量資料療效指標分析的統(tǒng)計量，兩者均給出相應的95%可信區(qū)間(CI)。此外，對相關研究對象的數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，觀察分析其是否存在異質性，固定效應模型適用于不存在異質性(即P>0.05，I2<50%)的資料進行療效合并分析，隨機效應模型則適用于存在異質性(即P≤0.05，I2≥50%)的資料，在進行療效合并分析的同時，應謹慎闡述分析結果。值得注意的是，并非所有數(shù)據(jù)均能進行合并分析，一旦因某些原因使數(shù)據(jù)無法進行合并分析時選用描述性分析。敏感性分析：分析某一納入研究缺少對其他納入研究合并效應量的影響程度及納入研究合并分析的結果可靠程度。發(fā)表偏倚分析：通過繪制漏斗圖，觀察其分布情況，判斷納入文獻有無潛在的發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1檢索結果及納入研究試驗的基本特征 電子數(shù)據(jù)庫共檢出201篇文獻，將全部題錄導入Note Express 軟件中，以方便進行文獻管理。運用該軟件程序查重功能，剔去重復文獻72篇，瀏覽題目和摘要后剔除102篇，研讀文獻正文后剔除13篇，若對文獻存疑，則以電話或郵件形式聯(lián)系作者以準確掌握文獻報道的內容，結果納入14項RCT，共1 046例患者，見圖1，表1。

2.2納入研究試驗的方法學質量評價結果 在納入的14項RCT中，僅1項研究〔21〕未提及“隨機分組”，其余13項研究均有提及采用“隨機分組”，尤其有1項〔25〕提及運用計算機產生隨機序列來進行隨機分組，4項〔13，15，19，22〕則使用隨機數(shù)表法來進行隨機分組。另外，14項均未提及有無分配隱藏及盲法的實施與否，其中僅有2項〔15，18〕提及試驗過程中出現(xiàn)退出或脫落情況。而在改良Jadad評分方面，有13項研究〔12～14，16～25〕的得分均<4分，故被評為低質量研究，僅1項研究〔15〕的得分=4分，被評為高質量研究。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

納入研究樣本量(實驗組/對照組,n)分組方式干預措施試驗組對照組基線結局指標療程改良Jadad評分林玲等〔12〕20/20隨機對照組+電針治療,30 min,qd鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg,口服,qn可比①2 w1陳伊等〔13〕35/35隨機數(shù)字表法對照組+電針治療,30 min,qd拜阿司匹林腸溶片100 mg,口服,hs;舒血寧注射液20 ml配250 ml生理鹽水,ivdrip,qd可比①②⑥⑧2 w3黃烈彌等〔14〕35/35隨機對照組+電針治療,20 min,qd動態(tài)超聲,20 min,qd可比①④3 w1李靈浙等〔15〕30/30隨機數(shù)字表法對照組+針刺治療鹽酸氟桂利嗪片5 mg,po,qn可比①②⑤2 w4劉峻〔16〕22/21隨機分組對照組+眼針治療,30 min,qd鹽酸氟桂利嗪膠囊5 mg,po,qn;舒血寧注射液20 ml配生理鹽水250 ml,ivdrip,qd可比①③3 w1王瑾〔17〕40/40隨機對照組+針刺治療,30 min,qd前列地爾10 μg配0.9%生理鹽水100 ml,ivdrip,qd可比①2 w1耿昌等〔18〕35/35隨機對照組+醒腦三針,30 min,qd甲磺酸倍他司汀5 mg,po,tid;丹紅注射液20 ml配0.9%氯化鈉注射液250 ml,ivdrip,qd可比①③2 w2呂曉洲〔19〕40/40隨機數(shù)字表法對照組+眼針治療,20 min,qd川芎嗪注射液200 mg配0.9%生理鹽水250 ml,ivdrip,qd可比①③2 w3李麗霞等〔20〕59/53隨機對照組+針刺治療,20 min,qd拜阿司匹林腸溶片100 mg,po,hs;鹽酸氟桂利嗪膠囊5 mg/10 mg,po,qn;丹紅注射液30 ml配0.9%氯化鈉注射液250 ml,ivdrip,qd可比①2 w1田玲玲等〔21〕40/40就診順序對照組+“三焦針法”,qd長春西汀注射液(用量不詳),ivdrip,qd可比①②3 w0萬紅〔22〕50/50隨機數(shù)字表法對照組+針刺治療,30 min,qd鹽酸氟桂利嗪膠囊5 mg,po,qn可比①②⑨4 w3羅文舒〔23〕31/30隨機對照組+針刺治療,30 min,qd對癥藥物及營養(yǎng)神經等西醫(yī)常規(guī)治療可比①⑩3 w2馬瑞斌等〔24〕60/60隨機對照組+針刺治療,qd阿司匹林300 mg,po,qd;天麻素注射液0.6 g配生理鹽水250 ml,iv,qd可比①③2 w1周路等〔25〕35/25計算器隨機數(shù)字法對照組+壯醫(yī)針刺蒲參膠囊4粒,po,tid可比①⑥⑦2 w3

qd：1次/d；qn：睡前頓前；iv：靜脈注射；ivdrip：靜脈滴注；hs：睡前；tid：3次/d；①總有效率；②治療前后中醫(yī)癥狀積分比較；③左右椎動脈與椎基底動脈的Vm；④Vs、Vd；⑤血管調節(jié)-動態(tài)阻力；⑥各波PL；⑦IPL；⑧各波波幅⑨全血高切比黏度、全血低切比黏度、血細胞比容；⑩治愈天數(shù)；腦動脈Vm；治療前后眩暈分級積分

2.3總有效率Meta分析結果 14項〔12～25〕RCT(共1 046例患者)報道了總有效率。異質性檢驗分析結果顯示，這14項RCT具有同質性(P=0.71，I2=0%)，因此運用固定效應模型進行后續(xù)的合并分析。Meta分析結果顯示，試驗組總有效率的合并分析效應為〔RR=1.23，95%CI(1.17，1.29)，P<0.001〕，差異顯著，說明試驗組的總有效率明顯高于對照組，見圖2。

2.4不良反應 納入研究的RCT基本對不良反應無相關描述，僅2項〔22，24〕RCT(共220例患者)對不良反應有所描述，但均報道稱，不良反應的發(fā)生情況在兩組患者(試驗組與對照組)中無顯著差異，說明試驗組治療PCIV的安全性與對照組相當。

2.5敏感性分析 選取總有效率為研究對象，對納入的14項RCT采取依次刪除其中一項后重新進行Meta分析，最后將運用上述方法得到的14個Meta分析結果匯聚在一起進行敏感性分析。結果顯示，14篇文獻的總有效率均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，通過比較該模型的合并效應量RR，結果顯示較為穩(wěn)定，說明各項研究之間具有較高的同質性且Meta分析結果可靠程度較高，見表2。

圖2 兩組PCIV患者總有效率的Meta分析森林圖

刪除文獻RR(95%CI)Z值P值林玲等〔12〕1.23(1.17,1.30)7.77<0.001陳伊等〔13〕1.23(1.16,1.29)7.79<0.001黃烈彌等〔14〕1.22(1.16,1.29)7.51<0.001李靈浙等〔15〕1.23(1.17,1.29)7.70<0.001劉峻〔16〕1.23(1.17,1.30)7.78<0.001王瑾〔17〕1.23(1.16,1.30)7.54<0.001耿昌等〔18〕1.23(1.17,1.30)7.65<0.001呂曉洲〔19〕1.22(1.16,1.29)7.60<0.001李麗霞等〔20〕1.23(1.17,1.30)7.46<0.001田玲玲等〔21〕1.24(1.18,1.31)7.75<0.001萬紅〔22〕1.23(1.17,1.30)7.61<0.001羅文舒〔23〕1.22(1.16,1.29)7.66<0.001馬瑞斌等〔24〕1.21(1.15,1.28)6.97<0.001周路等〔25〕1.23(1.16,1.29)7.69<0.001

2.6發(fā)表偏倚 把總有效率作為參考指標，進行倒漏斗圖的繪制，見圖3，漏斗圖分布對稱性較低，且有一項研究落在虛擬95%CI線之外，表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚、各項文獻隨機對照的方法學質量偏低或存在未發(fā)表的陰性結果試驗等。

圖3 納入總有效率分析文獻的倒漏斗圖

3 討 論

PCIV是一種較為常發(fā)的神經系統(tǒng)疾病，以眩暈頭痛、意識喪失等神經系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，具有病情反復、纏綿不斷，難以痊愈等特點〔22〕。PCIV的中醫(yī)學概念為眩暈，其主要與肝相關，肝體陰而用陽，若情志、飲食、外邪等病邪致肝陽生風動，則發(fā)為眩暈〔26〕。一直以來，臨床上主要運用西藥及手術方法來治療PCIV。近年來，針刺已成為臨床治療PCIV的可依賴的有效手段，融合操作創(chuàng)新、理論創(chuàng)新，研究出通督調神針法、通脫法等療法，有效解決PCIV臨床問題。針刺作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，是基于經絡理論，通過穴位刺激而調節(jié)全身氣血陰陽的一種治療手段，與西藥相比，具有副作用少、經濟安全的特點。現(xiàn)代醫(yī)學認為，針刺治療PCIV的機制主要是通過刺激機體，誘發(fā)神經體液的調節(jié)，分泌多種神經遞質，進而改善局部血流，調節(jié)血管舒縮〔4〕。遺憾的是，目前針刺治療PCIV的療效一直缺乏可靠的循證醫(yī)學證據(jù)，對其發(fā)展和推廣造成一定的限制。因此，本研究從當前的納入文獻中提取出有效可靠的臨床實驗數(shù)據(jù)，運用Meta分析的方法以評估針刺治療PCIV的臨床效果，為PCIV的臨床治療提供參考，改善PCIV患者的生存質量，同時也減輕患者治療PCIV的家庭經濟負擔。

本研究的Meta分析結果表明：針刺治療PCIV的RCT在總有效率方面體現(xiàn)出較好的同質性，且試驗組與對照組之間的差異存在統(tǒng)計學意義，說明針刺治療PCIV比西藥治療或中成藥治療更具優(yōu)勢。本研究通過規(guī)范的Meta分析研究方法所納入文獻的質量尚缺乏很好的保障，樣本量也相對不足，其中述及不良反應及副作用的文獻數(shù)量不足，故本研究結論為臨床治療提供依據(jù)的可靠程度還有待提升，針刺治療PCIV的有效性及安全性仍需要嚴格的、大樣本、多中心的RCT加以驗證。

本研究的局限性：①納入文獻的方法學質量評價結果不理想，總體質量水平較低。文獻中研究質量高的僅有1項，其余文獻研究質量偏低。納入研究的RCT中均未闡明盲法的具體運作方法及設計思路，且對所使用的隨機分配具體的方式方法描述不足，僅少數(shù)文獻闡述具體隨機分配的方法，會導致一定概率偏倚產生。②納入文獻的結局指標差異性較大，參差不齊，除總有效率外，無其他較為統(tǒng)一、樣本量有研究意義的次要結局指標。③該方面臨床研究的結局指標混亂，且評價標準不一，部分文獻數(shù)據(jù)殘缺，無法進行有效的提取分析。④所研究的RCT中，PCIV納入標準多樣，使PCIV患者存在一定的差異性。

隨著近年來中醫(yī)藥在國際上的地位逐漸提升，越來越多人將目光投射到中醫(yī)藥療效上。同時，國內開展的中醫(yī)藥療效臨床研究逐漸增多，但美中不足的是，其臨床研究的方法學質量普遍較低，大大降低研究結果的客觀性。因此，在今后的RCT開展前，應注意：①開展研究前充分了解相關流行病學研究及分析納入研究對象的基線水平；②疾病的診療標準及結局指標應參考國內外公認的主流文獻；③充分描述隨機方法、分配隱藏及盲法的實施方式；④闡述病例的退出和失訪情況及不良反應；⑤注重陰性結果的報道。