腹腔鏡下巨大子宮切除56例臨床分析

朱衛華 耿云霞 景 艷 陳丹娜

廣東省汕尾市第二人民醫院 （汕尾逸揮基金醫院）婦產科，廣東汕尾 516600

巨大子宮多由子宮肌瘤、子宮肌腺癥兩種疾病而產生[1]。其中，子宮肌瘤又稱為子宮纖維瘤，由子宮平滑肌細胞增生而產生，屬于一種良性腫瘤。子宮肌腺癥是指子宮內膜向肌層良性浸潤，并伴有周圍肌層細胞增生、肥大。目前，臨床針對子宮肌瘤、子宮肌腺癥造成的巨大子宮，主要采取子宮切除方式進行治療，手術方式主要包括：經腹、腹腔鏡下子宮切除術兩種[2]。相關研究顯示，腹腔鏡下子宮切除術僅適合于子宮如妊娠≤12周患者，但隨腹腔鏡技術不斷完善，及腹腔器械不斷更新和施術者技能的提高，促使腹腔鏡手術適應證亦不斷擴大。本研究為驗證腹腔鏡下巨大子宮切除術臨床效果及對應用規范指正而做出相應研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月期間行腹腔鏡下巨大子宮切除手術治療56例患者、行經腹巨大子宮切除手術治療60例患者作為研究對象。腹腔鏡組56例，年齡37～68歲，平均（45.2±6.5）歲。疾病類型：子宮肌瘤46例（肌瘤數目1～27不等，平均5個；直徑0.4～13cm，平均5cm），子宮肌腺癥10例；子宮大小：如孕14～16周46例、如孕17～18周10例；有手術病史患者8例：剖宮產史3例、腹部手術史5例；開腹組30例，年齡36～67歲，平均（45.7±1.1）歲。疾病類型：子宮肌瘤25例（肌瘤數目1～26不等，平均5個；直徑0.3～12cm，平均4.9cm），子宮肌腺癥5例；子宮大小：如孕14～16周24例、如孕17～18周6例；有手術病史患者5例：剖宮產史2例、腹部手術史3例；

表1 兩組患者手術相關指標比較（x ± s）

納入標準：（1）患者均經子宮頸液基薄層細胞檢測（TCT）、HPV檢測、陰道鏡、彩超等方面檢查，診刮內膜排除內膜病變，符合子宮肌瘤和子宮肌腺癥醫學診斷標準；（2）符合子宮切除手術指征；（3）具有完整臨床資料；（4）患者及家屬均知情此次調查研究，并在相關協議書中簽字。排除標準：（1）術前及術后顯示患有卵巢惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤的患者；（2）患有宮頸癌、嚴重宮頸上皮內瘤樣病變患者；（3）合并有嚴重心、腎、肝等系統性疾病患者。

1.2 方法

對照組患者采用經腹巨大子宮切除手術治療：患者持續性硬膜外麻醉成功后，做縱行或橫行切口，逐層開腹；自上而下分別逆行切斷宮旁附件及圓韌帶，同時將膀胱返折腹膜打開，下推膀胱，切斷雙側子宮骶骨韌帶、主韌帶、子宮血管，將沿宮頸切除子宮并取出；檢測盆壁斷端是否有滲血情況發生，處理妥當后對創口進行縫合。

觀察組患者采用腹腔鏡下巨大子宮切除手術治療：采用STORS全套腹腔鏡設備進行巨大子宮切除手術。給予患者靜脈全身麻醉處理，將患者置于截石位；將舉宮杯置于陰道內，同時留置尿管；以臍上與劍突之間為穿刺口，探查盆腹腔，分離粘連；將雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶做電凝剪斷處理；將膀胱子宮反折腹膜打開，同時將膀胱下推至宮頸外口下；處理宮旁組織暴露子宮動脈，做電凝剪斷處理；將子宮骶主韌帶做電凝剪斷處理；以舉宮杯口邊緣為切入點，利用超聲刀將陰道穹窿切開，同時切除子宮并通過陰道削梨式取出；對陰道殘端做縫合處理，可采用吸收線進行縫合，生理鹽水沖洗盆腔，如發現出血現象，則可用雙極電凝進行止血。如未發現出血，則將腹腔氣體放出，術畢。

1.3 觀察指標

觀察患者手術相關指標：術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間。比較兩組術后的疼痛情況，疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）標準，評分為0～10分，分值越大，疼痛越嚴重。觀察患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計學分析，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

經相應手術方法治療后，腹腔鏡組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間均明顯優于開腹組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后VAS評分比較

腹腔鏡組患者術后VAS評分平均為（2.20±0.54）分，開腹組患者為（4.38±0.71）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

經手術方法治療后，腹腔鏡組患者中，出現切口感染1例，陰道殘端息肉1例，并發癥發生率為3.6%（2/56）；開腹組患者中，切口感染1例，陰道殘端息肉1例，陰道殘端愈合不良1例，并發癥發生率為10.0%（3/30）。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩患者術后并發癥發生率比較

3 討論

隨著生活節奏、生活方式的轉變，我國女性腫瘤性疾病發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅女性生命健康。子宮肌瘤和子宮肌腺癥屬于女性常見良性腫瘤疾病，相關數據顯示，其在女性腫瘤性疾病中發病率占30%左右，其中40歲以上女性為主要發病人群[3]。目前針對子宮肌瘤和子宮肌腺癥兩種疾病發病原因研究并無實質性進展，如不給予及時治療，腫瘤體積將持續增大，從而威脅患者健康[4]。

臨床針對子宮肌瘤和子宮肌腺癥最有效方法為子宮切除手術治療，尤其是巨大子宮肌瘤，剝離難度較高，所以通常采取全子宮切除方式治療。經腹子宮切除是傳統手術治療方法，其具有適應證廣，不受腫瘤性質、盆腔粘連、子宮大小等方面限制[5-7]。同時，經腹手術屬直視進行，操作步驟簡單、易掌控，且手術費用低。但經腹手術創傷較大，所以術后疼痛明顯、恢復慢、住院時間長，且并發癥較多[8-10]。

隨著微創技術和醫療器械的不斷發展，腹腔鏡下巨大子宮切除手術在臨床廣泛開展，促使其成為子宮良性疾病最有效手術治療方法[11]。由于腹腔鏡下子宮切除時，陰道內置舉宮杯，所以陰道穹窿位置能夠更加清晰、明確，更容易分清直腸、膀胱與子宮間隙，從而避免損傷鄰近器官組織[12]。同時，腹腔鏡下子宮切除手術時間短、術中出血量少，且能夠保留陰道長度和內分泌功能，術后康復較快。本研究結果顯示：腹腔鏡組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間均明顯優于開腹組患者。腹腔鏡組患者術后VAS評分平均為（2.20±0.54）分，開腹組患者為（4.38±0.71）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但腹腔鏡下巨大子宮切除手術仍存在一定禁忌證和局限性，針對存在嚴重合并癥與并發癥、惡性腫瘤、盆腔嚴重粘連、陰道狹窄的患者，術前需做充分病情評估，以最大化降低手術風險。

筆者通過臨床實踐，對腹腔鏡下巨大子宮切除手術有如下體會：（1）術前應認真評估，注意手術適應證的選擇，對于擬行手術病例，術前術者必須親自仔細進行婦科檢查，了解子宮大小、病變位置、子宮活動度，尤其注意子宮與盆腹壁之間是否有活動間隙，根據經驗，評估腹腔鏡下手術的可行性及安全性。Lyons等[13]認為腹腔鏡下巨大子宮切除術的并發癥隨著子宮的增大而顯著增加。Kreiker等[14]報道，手術成功的關鍵在于術前嚴格篩選適應證，手術應由經驗豐富的高年資醫師完成。（2）手術操作要點：大子宮行腹腔鏡下切除術時，上移穿刺點可擴大操作空間，擴大手術野。處理圓韌帶和卵巢固有韌帶時，不能太靠近子宮體，一般來講，離開宮角和宮旁0.5cm以上凝斷附件和闊韌帶，可有效避免子宮動脈上行支不全凝固和斷裂所致的出血[15]。當附件處理不當致宮角部出血，建議在壓迫減少出血的同時，快速處理后續步驟，直至有效阻斷子宮動靜脈。雙側附件區處理后宮體游離性增大可進一步上推子宮，利于暴露子宮血管。雙極電凝凝固子宮動靜脈1～2cm，超聲刀切斷，可減少術中術后出血；超聲刀切斷骶韌帶及主韌帶至穹窿切開處時子宮動脈下行支及主韌帶血管被阻斷，旋切子宮時可避免損失陰道壁導致出血，剩余子宮通過切開穹窿即可順利取出。

綜上所述，隨著醫療科技的發展，經腹巨大子宮切除手術逐漸不適合臨床需求，而行腹腔鏡下巨大子宮切除術，患者術后出血量更低，手術時間、恢復時間更短，患者術后疼痛感較輕，且術后并發癥發生率更低，值得臨床推廣。