靜態進展型指間關節伸展支具與動力型伸指支具的比較研究

薛春花 何惲曄 豆 偉

廣東省東莞市虎門人民醫院康復醫學科，廣東東莞 523929

手指伸展受限是僵硬手的癥狀之一，關節僵硬是手部創傷后一個常見的并發癥，常常嚴重影響患者的手功能、日常生活和工作能力，手指關節僵硬分為伸展、屈曲僵硬兩種[1]，在近端和遠端指間關節常表現為屈曲攣縮畸形，即指間關節伸展受限，所以治療指間關節的關節僵硬的重點為改善指間關節伸展受限。目前改善關節僵硬的支具類型有三種，分別為靜力型、靜態進展型和動力型[2-4]，其中靜態進展型又稱靜力遞增型。靜態進展型伸展支具在膝關節、踝關節等大關節中的臨床應用較多，但尚未見到其在指間關節伸展功能矯正中的應用報道，而動力型伸指支具已見臨床報道應用，兩種支具對指間關節攣縮的治療效果是否存在差異有待進一步研究，本文將靜態進展型指間關節伸展支具與動力型伸指支具進行臨床療效的比較研究，對比兩種支具的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 設計 隨機對照試驗。

1.1.2 對象 于2016年1～11月在東莞市虎門醫院工傷康復中心完成。

1.1.3 納入標準 （1）年齡在18～60歲；（2）手部創傷后42d～6個月；（3）手指掌指關節或指間關節伸展受限；（4）經X線檢查關節間隙正常或稍狹窄；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 （1）創傷性關節（疼痛較明顯，X線檢查關節間隙狹窄，關節面粗糙不平，骨質密度增高或有骨質增生等骨關節炎病變）；（2）骨折愈合不良；（3）錘狀指未愈合或肌腱缺失者；（4）關節強直；（5）周圍神經損傷等其他神經肌肉疾病所導致的關節活動受限；（6）既往史中存在嚴重精神疾患、心肺疾病、糖尿病等；（7）不能配合或不同意檢查、康復治療者。

共選取手指伸展受限的患者82例，按照隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，對照組41例，41個關節，男21例，女20例，平均年齡（41.6±5.8）歲；試驗組41例，41個關節，男20例，女 21 例，平均 年 齡（42.1±4.8）歲。兩組患者性別、年齡方面相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 佩戴動力型伸指支具和常規系統康復治療，動力型伸指支具（圖1）為同一位作業治療師制作，由框架及動力裝置組成，（1）框架：由低溫熱塑板根據患者個人手型塑形而成，腕關節背伸20°位，低溫熱塑板選材為廣州科萊瑞迪醫療器材有限公司的低溫熱塑板（KBS-3201），是一種特殊合成的高分子聚酯，經過一系列物理和化學方法處理而成的新型高分子材料，在65 ～ 70℃的溫度條件下可以軟化并可被任意塑形，并有形狀記憶功能，可反復塑形、透氣性好、質量輕、強度高、X射線通透性好，操作方便、具有生物降解能力，亦符合環保要求。（2）動力裝置：由皮指套和彈性鋼絲組成，與皮指套接觸的鋼絲與手指垂直。患者每天佩戴靜力遞增型支具4次，時間分別為早上、中午、下午、晚上，每次30min。

圖1 動力型伸指支具

常規系統康復治療包括：（1）物理因子治療：石蠟療法（浸蠟）或紅外線照射，每次30min，每天1次。其他：對皮膚瘢痕、粘連較重的肌腱進行超聲波和音頻治療，以松解粘連、軟化瘢痕。對肌肉萎縮的進行功能性電刺激等；（2）關節松動技術：選用澳大利亞的麥特蘭德（Maitland）的Ⅲ、Ⅳ級手法[5]，每次均接觸到關節活動的終末端，并能感覺到關節軟組織的緊張，每個動作在堅持5～10s 后松開，每次10組；（3）被動活動：固定關節近端，被動伸展遠側，動作要緩慢、均勻，關節被動伸展至稍超過痛點，且尚在能忍受的范圍。每個動作保持5～10s后再放松，每次10組；（4）壓力治療：對瘢痕增生較嚴重的患者進行壓力治療，包括穿戴壓力手套及其壓力墊等附件；（5）水浴運動：借助水的溫度、浮力等在水中行患手主動屈伸運動，每次30min；（6）主動活動：利用泥膠、彈力橡筋網板、橡皮筋、棋子、木丁、伸指訓練器等進行漸進抗阻訓練、加強伸指關節活動度和力量，增加靈活性及協調性。此項于被動訓練后進行，每次20min；（7）中醫傳統康復：中藥熏蒸，每次20min，每天1次；針灸治療：針刺或艾條灸，主穴：合谷（拇指方向斜刺）、后溪（向勞宮方向透刺，針刺深度0.5 ～ 1寸，得氣后施捻轉瀉法，以患者能忍受為度，時間1min）、八邪（向勞宮方向斜刺），配穴：外關、曲池、手三里均為常規毫針刺法；針刺每次30min，每天1次；艾灸每次15min，每天1次；以行氣活血，消腫散結。

1.2.2 試驗組 佩戴靜態進展型指間關節伸展支具和上述常規系統康復治療，靜態進展性指間關節伸展支具（圖2，3）也是上述同一位作業治療師制作，由框架及調節裝置組成，（1）框架：由低溫熱塑板材和減壓海綿墊組成，低溫熱塑板選材同對照組動力型支具，與手指接觸部分加貼加壓海綿墊。（2）動力裝置：由螺絲螺母組成，螺母固定于支具上面的兩層板材內，螺絲可由患者根據自身情況自行調節幅度。靜態進展型指間關節伸展支具每天佩戴4次，時間分別也是早上、中午、下午、晚上，每次30min。

圖2 靜態進展型指間關節伸展支具材料

圖3 靜態進展型指間關節伸展支具示意圖

1.3 評價方法

分別于治療前、治療4、8周時對兩組患者進行評定。評定指標采用經研究論證對評估矯正器更有意義、可信有效的指標，包括被動關節活動范圍評定、疼痛評定和綜合伸指功能簡易評定[6-8]，關節活動范圍評定采用指關節量角器測量關節被動伸展活動時僵硬手指關節的欠伸度數；綜合伸指功能簡易評定方法為：將手平放于水平桌面，測量手指被動伸直時該指指甲末端中心點與桌面的垂直距離；疼痛評定采用疼痛視覺類比評分（visual analogue scale，VAS）進行評價。

1.4 統計學分析

所得結果用 SPSS13.0 進行統計，計數資料用χ2檢驗（精確概率法），計量資料兩樣本用配t檢驗、獨立樣本t檢驗，多樣本用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節活動范圍比較

治療前，兩組患者的近、遠側指間關節活動范圍比較，差異無統計學意義（t=0.823、0.779，P=0.207，0.219）。經過治療后，對照組治療前、治療后4周、治療后8周的近、遠側指間關節活動范圍比較，差異有統計學意義（F=314.818、264.246，P=0.000、0.000）；實驗組治療前、治療后4周、治療后8周的近、遠側指間關節活動范圍比較，差異有統計學意義（F=808.063、433.881，P=0.000、0.000）。組間比較，實驗組治療后4周的近、遠側指間關節活動范圍優于對照組，差異有統計學意義（t=3.271、3.265，P=0.001、0.001），實驗組治療后 8 周的近、遠側指間關節活動范圍優于對照組，差異有統計學意義（t=14.409、3.392，P=0.000、0.001）。見表 1。

2.2 綜合伸指功能比較

在綜合伸指功能方面，在第4周和第8周時，試驗組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），組內比較第8周均優于第4周（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者的關節活動范圍比較（°）

表2 兩組患者的綜合伸指功能比較（cm）

2.3 疼痛評分比較

在疼痛方面，在第4周和第8周時，試驗組疼痛程度均輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者的疼痛比較（分）

3 討論

廣義的關節僵硬包括骨性關節僵硬（即關節強直）和纖維性關節僵硬（即關節攣縮），手部關節僵硬又稱僵硬手，僵硬手在指間關節的癥狀常表現為屈曲攣縮畸形，嚴重影響患者日常生活和工作，如影響患者拿取較大的物體、或影響需要伸指功能的工作如打字等。目前對僵硬手的主要的治療方法有松解手術、Ilizarov技術、康復治療。松解手術需要對廣泛的軟組織進行松解，創傷較大，同時患者承受的痛苦也較大、最終效果往往不太滿意；Ilizarov技術在手部關節攣縮的應用為矯形外固定支架，其運用特制的外固定器對關節周圍軟組織進行牽伸，創傷較傳統松解手術小，關節活動度改善效果較好，但存在術后針道感染、關節周圍骨折等并發癥[9]；常見的康復治療包括一般康復治療和康復工程，一般康復治療包括物理因子治療（如音頻電療、超聲波、蠟療、水療等）、運動療法（如關節松動、牽伸技術、肌力訓練等）、作業療法（靈活性、協調性、壓力治療、日常生活能力訓練等）、中醫傳統康復（推拿按摩、針灸、中藥熏洗等），但一般康復治療由于關節損傷后恢復時期較長，康復進展比較緩慢，給患者工作、經濟和精神造成了較大的影響[10]。

康復工程包括支具、輔助器具、環境改造等，輔助器具和環境改造等手段一般用于關節僵硬后遺癥期，早期和恢復期治療指間關節攣縮畸形的支具類型有三種，分別為靜力型、靜態進展型和動力型[11-12]，靜力型支具因為只有更換矯形器才能調節關節角度，一般用于預防關節攣縮，動態靜力型支具治療持續時間較長，患者依從性差；靜態進展型支具與靜力型支具相比增加了鉸鏈和附屬調節裝置，患者可根據自身情況隨時調節關節角度。關節僵硬的組織學發生原因為骨關節創傷后關節內、外組織的破壞及其后治療過程中的固定，引起關節組織形態上的變化，包括關節軟骨間的粘連、關節囊滑膜的纖維化，其中滑膜的纖維化是關節僵硬發生的主要原因[13-14]，而靜態進展型支具應用靜態進展性牽伸和應力松弛作為原理，逐漸使軟組織達到塑性形變，在腕關節、肘關節、膝關節、踝關節僵硬的治療中取得了滿意的效果[15-16]，本研究的靜態進展型指間關節伸展支具是應用一般靜態進展型支具的靜態進展性牽伸和應力松弛作為原理而設計的；動力型支具與靜態型支具相比增加了彈簧或橡皮帶等動力裝置，治療師可根據不同階段患者的情況調節作用于關節的力矩大小，但患者在佩戴過程中不能隨時根據自身情況調節力矩大小，易產生皮膚壓傷，關節疼痛等并發癥。

在本次研究中，經過治療后，在關節活動范圍方面，兩組患者在近側指間關節及遠側指間關節的欠伸度均有明顯改善（P＜0.05），表明無論是佩戴動力型伸指支具還是靜態進展型指間關節伸展支具，都可改善患者指間關節的欠伸度，而試驗組在第4周和第8周時指間關節欠伸度均優于對照組（P＜0.05），則說明與動力型伸指支具相比，靜態進展型指間關節伸展支具在改善患者指間關節的欠伸度中具有更好的優勢；試驗組第4周和第8周時的綜合伸指功能優于對照組（P＜0.01），組內比較第8周均優于第4周（P＜0.01），證實了靜態進展型指間關節伸展支具改善綜合伸指功能的效果上優于動力型伸指支具，且隨著應用時間的逐漸增加，其綜合伸指功能能夠進一步的好轉；試驗組第4周和第8周的疼痛程度輕于對照組（P＜0.01）證明靜態進展型指間關節伸展支具可減輕患者的痛苦，更易提高患者治療依從性，促進康復。

綜上所述，靜態進展型指間關節伸展支具較動力型伸指支具在改善指間關節屈曲攣縮方面更有優勢，包括耗材更少，更有療效和較少并發癥三方面。