臭氧大自血療法對(duì)斷指再植術(shù)后早期干預(yù)的臨床研究

彭學(xué)文 于 光 陳鳴宇 謝運(yùn)華 李震華 李 柳 唐 玉 謝貽達(dá)

1.廣東省東莞市萬江醫(yī)院外二科，廣東東莞 523040；2.廣東省東莞康怡醫(yī)院手外科，廣東東莞 523040

斷指再植是將離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織在光學(xué)顯微鏡助視下進(jìn)行縫接重建，術(shù)后進(jìn)行各方面綜合治療，使得離斷手指再存活。隨著我國(guó)顯微外科技術(shù)的不斷提高，斷指再植術(shù)后成活率逐漸升高，報(bào)道顯示[1]，我國(guó)斷指再植成活率達(dá)85%～95%，居世界領(lǐng)先水平。斷指再植術(shù)后血管痙攣、血管危象出現(xiàn)被認(rèn)為是導(dǎo)致斷指再植失敗的主要原因，這主要是由于術(shù)后局部微循環(huán)功能障礙引起[2]。如何有效改善斷指再植患者術(shù)后局部微循環(huán)功能，保證斷指再植存活是顯微外科學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。近年來研究發(fā)現(xiàn)臭氧在提高局部組織細(xì)胞血氧飽和度，改善受損組織微循環(huán)功能方面具有良好的效果[3-4]。基于此臨床上研究出一種臭氧大自血療法被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的預(yù)后治療，取得了滿意的效果，但業(yè)內(nèi)關(guān)于其在斷指再植術(shù)后局部微循環(huán)功能改善的報(bào)道較少，本研究旨在通過觀察臭氧大自血療法在斷指再植術(shù)后早期干預(yù)的臨床效果，為臨床輔助治療斷指再植提供科學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者基線資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2016年9月～2018年1月收治的斷指再植患者患者80例（96指），男48例，女32例，年齡15～39歲，平均（29.5±5.1）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：具備再植手術(shù)指征（斷面完全離斷，整齊，斷端指體完整，無嚴(yán)重挫傷）；受傷至手術(shù)時(shí)間＜12h；平素體健，無血液系統(tǒng)疾病及影響指體愈合的其他疾病；患者及家屬知情同意并簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：手指不完全離斷或遭受嚴(yán)重的挫傷者；合并有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；接觸性皮炎病史者；伴有可能影響觀察指標(biāo)的其他生理或病理性癥狀者；依從性差，難以配合治療者。本研究已報(bào)批我院倫理委員會(huì)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療方案，包括術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)中徹底清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定、肌腱縫合、吻合血管神經(jīng)，縫合皮膚，關(guān)閉創(chuàng)面；術(shù)后給予常規(guī)抬高患指，燈烤保暖，抗炎抗凝、抗血管痙攣，消腫止痛及心理護(hù)理質(zhì)量；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期給予臭氧大自血療法干預(yù)：術(shù)后第二日用配有抗凝劑的負(fù)壓瓶（250mL）采集患者靜脈血200mL，而后將30～50g臭氧（KYS1000，珠海依科醫(yī)療器械有限公司）注入負(fù)壓瓶中充分混勻使其臭氧化（血液由暗紅色變?yōu)轷r紅色），將臭氧化的血液回注入患者體內(nèi)。一周三次，共6次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者住院時(shí)間、斷指成活時(shí)間、斷指再植成活率；（2）記錄兩組患者住院期間換藥次數(shù)、再植指體出現(xiàn)小泡指數(shù)、再植指體部分壞死指數(shù)、血管危象發(fā)生率；（3）記錄患者術(shù)后 1、3、7、10d斷指末端皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及再植區(qū)中心點(diǎn)的血氧飽和度。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

指體存活判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：存活，斷指皮瓣整體紅潤(rùn)，皮溫正常，斷指末端血氧飽和度與正常手指無異；基本存活，斷指皮瓣皮溫、色澤正常，血氧飽和度略低于正常手指末端，部分皮瓣壞死脫落，伴新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；未存活，斷指皮瓣全部壞死發(fā)黑，創(chuàng)面裸露同術(shù)前。血管危象判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：動(dòng)脈血管危象表現(xiàn)為再植指體顏色蒼白，皮溫較健指下降3℃以上，吻合口處放血試驗(yàn)血流緩慢或無出血，指腹張力低，毛細(xì)血管指壓試驗(yàn)陽(yáng)性；靜脈血管危象表現(xiàn)為再植指體顏色暗紫，出現(xiàn)張力性水泡，皮溫下降，吻合處放血試驗(yàn)可見暗紫色血液流出，皮膚張力高，毛細(xì)血管指壓試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間、指體成活時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2；觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、再植指體水泡指數(shù)、指體部分壞死數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血管危象發(fā)生率為4.08%低于對(duì)照組17.21%，再植指體成活率（95.92%）高于對(duì)照組（85.85%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者住院時(shí)間、指體成活時(shí)間比較（x ± s）

表3 兩組患者術(shù)后換藥次數(shù)、再植指體水泡指數(shù)、指體部分壞死數(shù)及血管危象發(fā)生率、再植指體成活率比較

表4 兩組患者微循環(huán)功能比較（x ± s）

2.2 兩組患者微循環(huán)功能比較

術(shù)后3、7、10d觀察組斷指末端皮溫、再植中心點(diǎn)血氧飽和度明顯高于對(duì)照組，毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 4。

3 討論

已經(jīng)證實(shí)臭氧大自血療法對(duì)臭氧大自血療法對(duì)手足外傷斷指再植術(shù)后早期干預(yù)有正面影響[7]，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于此方面的研究較少，且多數(shù)研究?jī)H僅從觀察成活率方面著手，缺乏強(qiáng)有力的客觀指標(biāo)支持。目前關(guān)于臭氧或者臭氧水促進(jìn)斷指再植術(shù)后斷指存活的機(jī)制尚未完全闡明，在使用過程中存在一些不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但基于目前的研究和臨床實(shí)踐顯示[8-9]，臭氧或者臭氧水是一種非特異性的強(qiáng)氧化劑，具有高效殺菌作用，不存在細(xì)菌耐藥情況，在合理濃度范圍內(nèi)能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善免疫調(diào)節(jié)功能，副反應(yīng)和并發(fā)癥少。隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，臭氧在斷指再植領(lǐng)域的應(yīng)用研究已成為臨床研究的一項(xiàng)熱點(diǎn)問題。

大量關(guān)于臭氧的研究表明[10-12]，臭氧對(duì)人體的作用機(jī)制如下：（1）臭氧通過提高人體細(xì)胞特別是紅細(xì)胞的柔順度和伸展性，提高紅細(xì)胞的變形能力，促進(jìn)紅細(xì)胞穿透毛細(xì)血管進(jìn)入組織液；（2）臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，在組織內(nèi)氧化反應(yīng)能夠產(chǎn)生大量的氧分子，進(jìn)而提高組織細(xì)胞局部含氧量；（3）臭氧在體內(nèi)能夠激活2，3-DPG，降低受損組織內(nèi)血紅蛋白與氧的結(jié)合程度，促進(jìn)含氧血紅蛋白在組織內(nèi)釋放氧，提高組織細(xì)胞的氧儲(chǔ)備能力；（4）臭氧能夠通過激活細(xì)胞的代謝，提高組織細(xì)胞的活性，增加其對(duì)缺氧的耐受能力；（5）臭氧能夠擴(kuò)張局部小血管，抗血小板聚集，增加體內(nèi)谷胱甘肽酶、過氧化氫酶、超氧化物歧化酶的活性，促進(jìn)受損區(qū)域自由基的清除。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間及指體成活時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、再植指體水泡指數(shù)、指體部分壞死數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血管危象發(fā)生率為4.08%低于對(duì)照組17.21%，再植指體成活率（95.92%）高于對(duì)照組（85.85%），與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相一致[13]；分析認(rèn)為：血管危象是影響斷指再植術(shù)后斷指存活的一項(xiàng)重要原因，好發(fā)于術(shù)后24h，主要表現(xiàn)為受損部位的小動(dòng)脈血管痙攣，而引發(fā)血管痙攣的主要原因是創(chuàng)口劇烈疼痛，導(dǎo)致近端血管應(yīng)激性收縮，交感神經(jīng)興奮，局部血液內(nèi)兒茶酚按和5-HT等強(qiáng)血管收縮物質(zhì)水平升高，造成血流緩慢和局部供血不足[14]；其次，受損血管能夠通過激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板黏附功能增強(qiáng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，引發(fā)吻合口血栓形成，發(fā)生血管危象[15]；而臭氧大自血療法通過將臭氧化的血液輸注人體后能夠促進(jìn)吻合口處局部血管擴(kuò)張，降低血小板聚集功能，進(jìn)而降低血管危象發(fā)生率。

斷指末端皮溫高低與血流灌注情況息息相關(guān)，皮溫低提示血流灌注不足，存在微循環(huán)障礙。本研究表4中結(jié)果看出，在局部微循環(huán)功能指標(biāo)方面，觀察組在術(shù)后3、7、10d斷指末端皮溫、再植中心點(diǎn)血氧飽和度明顯高于對(duì)照組，毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說明臭氧大自血療法能夠明顯改善局部微循環(huán)，提高局部組織細(xì)胞含氧量，促進(jìn)細(xì)胞代謝更新，與黎明華等人報(bào)道相一致[16]；研究顯示[17]，臭氧進(jìn)入血液后能夠明顯提高血氧飽和度，提高紅細(xì)胞活性劑組織活性，使得斷指局部缺氧癥狀明顯改善；另外，臭氧通過其自身的強(qiáng)殺菌作用，提高吻合口處白細(xì)胞活性，增強(qiáng)其吞噬功能，增加局部免疫球蛋白含量，發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用[18]。國(guó)外研究顯示[19-20]，臭氧通過改變紅細(xì)胞表明電離子的排列順序，進(jìn)而提高紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)能力，達(dá)到向受損組織和細(xì)胞運(yùn)送更多氧的能力，減輕和改善斷指由于供氧不足引發(fā)的缺血壞死，盡早恢復(fù)斷指活性。

雖然本研究證實(shí)了臭氧大自血療法在斷指再植術(shù)后早期干預(yù)具有很好的臨床效果，但在使用過程中也存在一定的禁忌癥和局限性：（1）由于其本身是一種強(qiáng)氧化劑，直接吸入會(huì)對(duì)肺泡上皮細(xì)胞具有一定損害作用，臨床醫(yī)務(wù)人員在操作過程中需做好呼吸道防護(hù)措施；（2）臭氧具有促進(jìn)人體新陳代謝的作用，對(duì)于斷指再植患者本身存在未有效控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓患者一般不宜采用臭氧大自血療法；（3）本研究樣本量較小，且僅對(duì)臨床效果和微循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行了觀察，對(duì)于后期斷指恢復(fù)功能的影響尚缺乏研究。

綜上所述，斷指再植患者早期給予臭氧大自血療法干預(yù)能夠明顯提高指體成活率及成活質(zhì)量，降低血管危象發(fā)生率，改善斷指吻合口部位微循環(huán)功能，值得臨床推廣。