過程質量監(jiān)控對住院危重患者醫(yī)院感染的影響

楊 蕊 賀可心 張 穎 劉 巖▲

1.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學科，黑龍江牡丹江157011；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院靜配中心，黑龍江牡丹江157011

過程質量監(jiān)控是控制醫(yī)院感染的常見手段[1-3]，通過過程質量監(jiān)控可以對醫(yī)院感染的群體和感染類型進行有目的的監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結果制定過程質量監(jiān)控方案進行醫(yī)院感染控制[4-5]。以2010～2012年的臨床數(shù)據(jù)與對醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測結果為依據(jù)，2013年我院提出了過程質量監(jiān)控方案，實行一系列的監(jiān)控措施，有效降低了導尿管相關性尿路感染、呼吸機相關性肺炎（VAP）及中心靜脈導管相關性血流感染等導管相關性感染的感染率，起到了良好的預防效果?，F(xiàn)將過程質量監(jiān)控的結果報道如下。

表1 實行前后導尿管相關性尿路感染相關比較

表2 實行前后VAP相關比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010～2016年在我院住院的重癥監(jiān)護病房（ICU）患者為研究對象，其中男性患者較多，男女比例為2∶1.5，患者的年齡在15～65歲，平均（46.3±15.4）歲。納入標準：ICU入住超過48h的患者；從ICU轉出但是在相關科室48h內的患者。排除標準：心臟外科手術患者；ICU入住48h內發(fā)生醫(yī)院感染的患者。滿足納入和排除標準的患者共6286例，ICU總住院天數(shù)20 635d。

1.2 方法

在過程質量監(jiān)控方案制定前掌握循征醫(yī)學理念和實行方法，方案制定后要求全體相關人員集中學習，全部掌握。以2010～2012年的ICU患者臨床數(shù)據(jù)與對醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測結果為依據(jù)，分析制定過程質量監(jiān)控方案。2013～2014年第一階段實行過程質量監(jiān)控，根據(jù)第一年的反饋更新過程質量監(jiān)控方案，2015～2016年第二階段實行過程質量監(jiān)控。

具體過程質量監(jiān)控方案：對ICU感染管理護士進行專業(yè)培訓，統(tǒng)一監(jiān)控方法及診斷標準。由ICU感染管理護士承擔監(jiān)測任務，每日填寫ICU監(jiān)測日志，記錄ICU每日更新人數(shù)，導管使用情況及導管相關性感染的感染情況。過程質量監(jiān)測實行前，導管相關性感染的感染率較高，其中VAP的主要因素是床頭高度、套囊壓力等；導尿管相關性尿路感染及中心靜脈導管相關性血流感染的主要因素是導管留置和操作時間長等。根據(jù)循征原則制定第一階段過程質量監(jiān)控方案，降低床頭抬高的難度，增加抬高角度標識；定時檢測導管套囊壓力，適時進行放氣；提高ICU護士專業(yè)操作技能；加強手衛(wèi)生管理和檢測。根據(jù)第一階段的反饋，2015～2016年第二階段實行過程質量監(jiān)控。方案更新內容為：下肢間歇加壓泵加強患者下肢靜脈血的回流，防止發(fā)生深靜脈血栓；增加患者口腔護理次數(shù)，由前一年的每日三次改為每日五次；加強對患者神智狀況的監(jiān)測，填寫Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表，每小時對患者鎮(zhèn)靜程度進行評估。

1.3 觀察指標

觀察患者的留置導尿管使用總共天數(shù)，計算患者的留置導尿管使用率，詳細記錄患者發(fā)生導尿管相關性尿路感染的例數(shù)并計算其發(fā)生率；計算患者的VAP的發(fā)生率。中心靜脈導管相關性血流感染感染率（以上數(shù)據(jù)均觀察第一、二兩階段并進行對比）。

各導管使用率=（各導管使用天數(shù)/患者住院總天數(shù)）×100%；各導管相關性感染發(fā)病率=（各導管相關性感染人數(shù)/患者使用各導管總天數(shù)）×1000‰。

1.4 統(tǒng)計學方法

采集到的數(shù)據(jù)資料經過整理后導入SPSS19.0統(tǒng)計學軟件以進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采取百分率（%）或頻數(shù)表明，計數(shù)資料采取χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實行前后導尿管相關性尿路感染相關比較

過程質量監(jiān)控方案實行第一階段導尿管相關性尿路感染的感染率明顯下降（χ2=6.631，P＜0.05）；過程質量監(jiān)控方案實行第二階段導尿管相關性尿路感染的感染率相對于實行前明顯下降（χ2=6.640，P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 實行前后VAP相關比較

過程質量監(jiān)控方案實行第一階段VAP的感染率明顯下降（χ2=8.347，P＜0.05）；過程質量監(jiān)控方案實行第二階段VAP的感染率相對于實行前明顯下降（χ2=8.573，P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 實行前后中心靜脈導管相關性血流感染相關比較

過程質量監(jiān)控方案實行第一階段中心靜脈導管相關性血流感染的感染率明顯下降（χ2=5.023，P＜0.05）；過程質量監(jiān)控方案實行第二階段中心靜脈導管相關性血流感染的感染率相對于實行前明顯下降（χ2=5.237，P ＜ 0.05）。見表 3。

表3 實行前后中心靜脈導管相關性血流感染相關比較

3 討論

過程質量監(jiān)測是一種科學的醫(yī)院感染的監(jiān)控方法。ICU是救治和護理危重患者的病房[6-7]。危重患者往往病情嚴重且患有基礎疾病，免疫力與一般患者相比較低，導管相關性感染等醫(yī)院感染的發(fā)病率高于一般患者[8-10]。實行過程質量監(jiān)測對導管相關性感染在院內爆發(fā)的預防作用值得重點關注。

對過程質量監(jiān)測實行前和實行后的導管相關性感染的感染情況進行統(tǒng)計并計算，過程質量監(jiān)控實行前導尿管相關性尿路感染感染率為1.54‰，VAP感染率為12.48‰，中心靜脈導管相關性血流感染感染率為1.16‰。實行過程質量監(jiān)控第一階段三類導管相關性感染的感染率分別為0.78‰，5.46‰，0.79‰，相比于實行前感染率明顯降低（P＜0.05）。實行過程質量監(jiān)控第二階段類導管相關性感染的感染率分別為0.72‰，5.04‰，0.71‰，相比于實行前感染率明顯降低（P＜0.05）。最主要的感染部位在呼吸道，感染率最高的導管相關性感染是呼吸機相關肺炎感染。VAP發(fā)生的相關危險因素有兩個方面，一方面在患者本身，一方面在治療手段及護理方法。如高齡患者易發(fā)生VAP[11]，不合理的護理或用藥引發(fā)VAP等。中心靜脈導管相關性血流感染是一種非常危險的感染，一旦感染患者的生命安全就會受到威脅[12-13]。留置導尿管會對尿道粘膜帶來損傷，導致尿道口細菌繁殖加快，引起尿路感染[14-15]。所以，ICU感染管理護士需要每日填寫監(jiān)測日志，評估是否可以去除導管。如果患者健康狀況允許，應及時去除導管，減少留置導管的時間，降低感染率。循征貫穿過程質量監(jiān)測始終，循征護理是醫(yī)護人員學習和探索的護理有效性、科學性的方法。

綜上所述，ICU患者導管相關性感染中呼吸機相關性肺炎感染率最高，過程質量監(jiān)測可以根據(jù)反饋結果，以循征為依據(jù)，持續(xù)更新過程質量監(jiān)控方案，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，實現(xiàn)持續(xù)質量改進。