振幅整合腦電圖和經顱超聲在早產兒腦損傷早期診斷中的價值研究

胡澤華 王義烔 陳葵帶 謝 丹 蔣新華 黃玲玲 李 薇

廣東省東莞市第五人民醫院，廣東東莞 523900

隨著圍生期技術的發展和NICU技術力量的提升，能存活的早產兒胎齡越來越小，但是出現并發癥的情況將會越來越多，各種各樣的并發癥勢必會影響早產兒的健康和預后。腦損傷是早產兒最常見并發癥之一，尋找能夠早期發現和診斷早產兒腦損傷的方法，盡早采取相關干預措施，最大程度避免后遺癥的發生，一直是早產兒醫學的熱點研究方向。經顱超聲是將探頭置于嬰兒前囟窗，探查顱內結構的一種影像學檢查方法，能夠床旁、無創、便捷的完成，跟頭顱MRI/CT等傳統的影像學檢查手段相比，具有一定的優勢。振幅整合腦電圖（amplitudeintegrated electroencephalogram，aEEG）是常規腦電圖的一種簡化形式，能夠直觀的反映出腦功能狀態，無需專業的腦電圖專業背景知識，在神經系統損傷的早期評估和診斷上有一定的應用價值。本研究通過比較經顱超聲、aEEG發現早產兒神經系統異常的陽性率，來研究經顱超聲、aEEG在早產兒腦損傷中診斷價值和聯合應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015 年3月～2016年2月期間我院新生兒科疑診為腦損傷的115例早產兒為研究對象。腦損傷診斷標準：腦損傷診斷需符合以下標準[1]。（1）有引起腦損傷的病史，如缺氧缺血和腦血流動力紊亂、感染與炎癥反應、血液系統疾病、產科高危因素；（2）具有腦損傷的臨床表現：可能伴有中樞性呼吸暫停、抑制狀態、心動過緩、低血壓、高血壓或血壓波動、意識改變、驚厥、顱內壓增高、肌張力異常、原始反射異常等表現，也可無明顯臨床癥狀；（3）影像學異常：頭顱B超或磁共振發現異常；（4）腦功能異常；（5） 除外其他原因引起的腦損害，如由遺傳代謝紊亂引起的腦損害及低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內TORCH感染及生后中樞神經系統感染等不包括在內。115例患兒中男 63 例，女 52 例；平均胎齡（32.1±1.5）周（27～36周+6）；平均出生體重（1824±553）g（960～ 2450g）；其中有 89例產兒為陰道分娩，26例產兒為剖宮產。入選的病例均行振幅整合腦電圖監測和經顱超聲檢查，振幅整合腦電圖監測距腦損傷癥狀出現的時間0.8～14h，經顱超聲檢查距腦損傷癥狀出現的時間12～43h。

1.2 儀器與方法

1.2.1 aEEG的監測 使用美國 Nicolet-one腦功能監護儀進行aEEG監測。監測前常規清潔頭皮，涂抹導電糊，按照國際10-20頭皮腦電圖電極安放法安放電極，參考電極位于頭頂中央向前25mm額中線上。所有研究對象均在出現腦損傷表現后盡快行aEEG描記，記錄時間為6～8h。

1.2.2 aEEG圖形分析 aEEG可以直觀的查看腦電背景活動形式、是否存在睡眠覺醒周期和癎樣放電。Naqeeb等[2]依據背景活動形式將新生兒aEEG分為正常、輕度異常和重度異常三種類型。腦電活動振幅波譜帶上邊界大于10uV，下邊界大于5uV為正常；腦電活動振幅波譜帶上邊界大于10uV，下邊界小于或等于5uV為輕度異常；腦電活動振幅波譜帶上邊界小于10uV，下邊界小于5uV為重度異常；三種形式aEEG均可有癎樣活動，表現為振幅突然升高伴波譜帶變窄，隨后進入短暫抑制。凡出現驚厥活動均屬于異常，振幅正常而有驚厥活動的屬輕度異常，振幅異常伴有驚厥活動的屬重度異常。Hellstrom-Westas[3]將新生兒aEEG描述如下。（1）連續正常電壓：連續電活動，電壓為5～10uV；（2）不連續正常電壓：背景活動不連續，但電壓大于5uV；（3）連續低電壓：連續背景活動，電壓為小于5uV或在5uV上下波動；（4）爆發抑制：不連續的背景形式，間歇期電壓極低，間有高幅爆發；（5）平臺：小于5uV的極低電壓，相當于電靜息；（6）癲癎樣驚厥活動：驚厥活動時電壓突然增高伴有電活動帶變窄，隨后短暫抑制。其中連續正常電壓為正常aEEG波形；不連續正常電壓為輕度異常aEEG波形；其余波形均為重度異常aEEG波形[4-5]。

1.2.3 經顱超聲檢查 所有存在腦損傷的早產兒均在48h內行經顱B超檢查，采用中美合資ASU-10型多普勒超聲儀，探頭頻率5Hz，置于患兒前囟窗對顱內進行掃描，B超陽性發現有彌漫性腦水腫、腦室出血、腦室周圍白質軟化、腦室出血合并腦室周圍白質軟化等。

1.3 統計學分析

采用SPSS18.0軟件進行數據分析。計數資料比較使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經顱超聲和aEEG在早產兒腦損傷中的發現

115例疑似腦損傷的早產兒中，有88例根據臨床診斷標準診斷為腦損傷，27例未診斷為腦損傷。所有病例均完成經顱超聲和aEEG檢查。

88例診斷為腦損傷的病例中有33例經顱超聲發現腦損傷改變，腦室質/室管膜下出血的2例，發現腦室周圍白質損傷的9例，腦室出血合并腦室周圍白質軟化的3例，存在彌漫性腦水腫的7例，其他類型異常2例；其中16例為新生兒缺氧缺血性腦病，5例為新生兒宮內感染，3例為孕母嚴重并發癥，9例為血流動力學紊亂。在27例未診斷為腦損傷的病例中，有22例未發現腦損傷影像，有5例誤認為存在腦損傷。

88例診斷為腦損傷的病例中aEEG檢查顯示存在輕度異常的32例，主要表現為腦電活動振幅波譜帶下邊界小于或等于5uV為輕度異常（22例），或aEEG波形不連續正常電壓為輕度異常aEEG波形（10例），顯示存在重度異常9例，其中5例腦電活動振幅波譜帶上邊界小于10uV，下邊界小于5uV。在27例未診斷為腦損傷的病例中，有26例未發現aEEG異常，有5例存在aEEG異常。

將經顱超聲與aEEG檢查聯合在一起，88例腦損傷早產兒病例中，其中一項發現異常者確認為陽性，共64例，兩項均異常者21例；27例無腦損傷的早產兒病例中，經顱超聲聯合aEEG，兩者均無異常的0例。

2.2 經顱超聲和aEEG對早產兒腦損傷發現情況比較

4組計數資料進行χ2檢驗后，陽性率比較差異有統計學意義（χ2=53.82，P＜0.01）；進行兩兩比較后，經顱超聲或aEEG陽性率與其他三組比較均有統計學差異（χ2=38.33，P ＜ 0.05），經顱超聲與aEEG陽性率比較差異無統計學意義（χ2=15.16，P＞0.05），見表1。以臨床綜合資料診斷為腦損傷作為金標準，來判定單獨經顱超聲、單獨aEEG、經顱超聲或aEEG、經顱超聲和aEEG的準確率、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，見表2。

表1 經顱超聲、aEEG發現異常陽性率的比較

表2 經顱超聲、aEEG對早產兒腦損傷發現情況比較[%（n/n）]

3 討論

早產兒腦損傷（brain injury in premature infants，BIPI）是指由于產前、產時或/和出生后的各種病理因素導致早產兒不同程度的腦缺血或/和出血性損害，可在臨床上表現出腦損傷的相應癥狀和體征，嚴重者可導致遠期神經系統后遺癥甚至死亡[1，6-7]。早產兒未成熟腦的可塑性比較強，損傷具有一定的可逆性，這給挽救早產兒腦損傷提供了機會；有研究表明，在腦損傷早期應用神經保護措施有可能減少神經元凋亡的發生，從而減輕腦損傷的發生[8-10]。由于早產兒各系統、器官發育不成熟，對環境要求高，生后往往存在各種并發癥，病情不穩定，且易出現感染，不宜帶出NICU完善各項檢查，加之早產兒腦損傷早期缺乏典型臨床表現，因此，早產兒腦損傷不易早期被確診，相應的危險因素不能及時得到去除或避免，未能及時開展早期治療，從而錯過了可逆性的治療窗，導致遠期神經系統損傷發生率亦居高不下。因此，早期能夠發現早產兒腦損傷顯得至關重要，尋找能早期的、簡便的、安全的、敏感度高的早產兒腦損傷的輔助診斷方法，對有效防治早產兒腦損傷有重大的臨床意義。

經顱超聲通過囟門作為透聲窗，可以清楚的觀察顱內結構，新生兒出生時前囟尚未閉合，提供了得天獨厚的顱內病變診斷條件[11]。aEEG 是常規腦電圖的簡化形式，可以進行腦功能監測，記錄單個通道的信號，采集的信號首放大、濾波等處理后[12]，直觀的顯示在監視器屏幕上，可連續實時監測，與常規腦電圖相比，aEEG 所接電極少，操作簡便，受環境影響小，且圖形直觀，易于判讀，早在些年開始發達國家已廣泛應用于高危新生兒的床旁監護[13]。經顱超聲和aEEG均屬于無創性檢查，可床旁開展，由于其便捷、安全、技術要求不高等優勢，近年來在國內外，作為一種常規的監護技術已被廣泛的應用于新生兒病房或NICU。經顱超聲和aEEG能夠分別反映顱腦結構和功能的異常變化，經顱超聲和aEEG在臨床應用上可互為補充，從不同角度對顱腦損傷進行評價。

由于早期輕微的腦損傷可無任何臨床癥狀，同樣也可能無顱腦任何影像學、腦功能學異常，只有損傷達到一定嚴重程度后，才可能有相應臨床表現，以及腦功能異常反應和/或結構的異常。本研究發現，單獨依靠經顱超聲或aEEG來發現神經系統異常，其陽性率并不高，均在4成以下；用于協助診斷早產兒腦損傷，經顱超聲和aEEG均具有較高的特異度，其敏感度較低[14]，容易造成漏診，將二者聯合應用，任選其一陽性作為判別條件，可明顯提高陽性率和敏感度，能夠更早發現腦損傷的存在，便于臨床早期給予相應處理。將經顱超聲和aEEG聯合起來，兩項作為必備條件來判斷早產兒腦損傷，具有非常高的特異度和陽性預測值，對早產兒腦損傷的診斷有積極的意義[15]。

綜上所述，經顱超聲和aEEG在早產兒腦損傷的早期診斷過程中，具有良好的應用價值，將兩者聯合應用，更能發揮互補作用，其聯合應用價值高于單獨應用。經顱超聲和aEEG聯合應用是否對早產兒腦損傷病情評估和預后判斷有幫助，有待進一步研究。