急診超聲對腹部創傷內臟破裂出血的價值

王淑彬 劉 華 章 波 葛紅武 朱星夢

1.江蘇省無錫市惠山區人民醫院超聲科，江蘇無錫 214187；2.江蘇省無錫市惠山區人民醫院普外科，江蘇無錫 214187

腹部創傷是當前急診醫學最常見就診原因之一。隨著現代醫療技術的快速發展，使得CT、MRI、PET、DSA等技術迅速在臨床中開展，但是各有其優缺點，考慮到腹部創傷內臟破裂出血患者不允許長時間地進行檢查，因此把握好診斷的“黃金一小時”為決定治療的關鍵[1]。B超操作簡單、短期內可以獲得豐富的影像學信息，因此本文擬收集2013年1月～ 2017年11月我院腹部創傷內臟破裂出血的患者，分析急診超聲的臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月～2017年11月我院腹部創傷內臟破裂出血的患者，受傷原因為交通事故、墜落、打擊傷、擠壓傷。受傷部位為腰背部、左上腹部、右上腹部、下腹部。受傷到急診室時間為23～ 70min，平均（26.38±15.52）min。伴有胸部肋骨骨折、胸椎、腰椎骨折、骨盆損傷。根據患者手術結果分為：35例肝破裂組和65例脾破裂組。肝破裂組男22例，女13例，年齡32～49歲，平均（35.5±4.3）歲，其中高血壓6例，糖尿病5例。脾破裂組男30例，女35例，年齡26～53歲，平均（34.3±5.2）歲，其中高血壓7例，糖尿病4例。

1.2 入選標準

（1）入院時生命體征平穩者。有急診手術結果，確診為肝破裂、脾破裂。（2）有完整腹部 B超資料者。（3）腹腔穿刺無膿性、腸道內容物分泌物。

1.3 排除指標

（1）有發熱，腹痛、壓痛、反跳痛者。腹膜炎體征的閉合性腹部損傷。（2）游離氣體的閉合性腹部損傷。（3）肝硬化、腎衰、營養不良者。

1.4 B超檢查

1.4.1 主要儀器 LOGIQ S8 LOGIQ E9 Philip iu22彩色超聲顯示儀，探頭頻率3.5～7.5MHz。

1.4.2 檢查方法 采用平臥位，必要時輔以側臥位。對患者腹部所有臟器進行全面掃查，根據腹部受傷及暴力直接作用的部位，重點觀察以下方面：（1）重點觀察相關臟器及毗鄰臟器。（2）腹腔雙側臟器呼吸運動度。（3）積液征象。（4）受傷臟器及毗鄰臟器。（5）腹腔各實質性臟器輪廓線。（6）臟器內部回聲。

1.5 觀察指標

分析肝破裂組和脾破裂組超聲顯像特征；肝破裂組和脾破裂組超聲顯像結果與手術結果診斷符合率；肝破裂組和脾破裂組臨床診治結果。

1.6 統計學處理

采用統計學軟件SPSS17.0版對數據進行統計分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝破裂組超聲顯像特征

肝實質形態不規則、邊界欠清晰高回聲或低回聲區域，或邊界清晰的無回聲區域 ，同時肝實質內可見不均質低回聲或無回聲，包膜中斷。見圖1。

圖1 肝破裂組超聲顯像特征

2.2 脾破裂組超聲顯像特征

脾實質內及脾周圍可見血腫無回聲區域強弱不均質低回聲區存在，邊界模糊，脾包膜連續性中斷，可見不規則裂紋線向脾實質延伸，更有甚者正常脾臟體積縮小、結構消失。見圖2。

圖2 脾破裂組超聲顯像特征

2.3 肝破裂組和脾破裂組超聲顯像結果與手術結果診斷符合率

肝破裂組和脾破裂組超聲顯像結果與手術結果診斷符合率分別為82.85%、92.31%，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 肝破裂組和脾破裂組超聲顯像結果與手術結果診斷符合率

2.4 肝破裂組和脾破裂組臨床診治結果

患者中僅3例死亡，主要原因為肝臟出血量過大，術后心肺功能衰竭。余所有病人均康復出院，住院時間為3～46d，平均住院天數為（12.6±2.8）d。

3 討論

腹部創傷為常見的急癥之一，病死率高達6%～8%[2]。隨著交通事業和城市化的發展，使得腹部損傷的發生率逐漸升高，WHO指出我國腹部創傷發生率為歐美國家的15～20 倍。腹部創傷發生后關鍵在于準確的診斷和快速治療。然而由于腹部創傷患者傷情緊急、復雜，使其診斷不易明確，尤其是對腹部創傷內臟破裂出血的診斷是關鍵[3]。學者[4]指出10%的腹部創傷內臟破裂出血患者腹部體查是陰性的，而且早期沒有明顯腹膜炎、腹穿和/或腹平片的可疑表現，這就造成醫生難以短期內決定是否采取手術治療。

能否及時判定有無內臟出血是臨床成功救治的關鍵，診斷性腹穿是診斷閉合性腹部損傷的“金指標”，但其靈敏度、特異度相對不高。目前研究指出腹部 B 超是腹部閉合性損傷最有效、方便的方法之一[5]。本次研究發現肝破裂組和脾破裂組超聲顯像結果與手術結果診斷符合率分別為82.85%、92.31%，可以看出急診超聲對于臟器破裂出血診斷有獨到優點。同時在發現內臟破裂出血時有以下特點：（1）受損側膈肌運動度比健側減低；（2）有明顯的探頭壓痛或反跳痛 ；（3）腹腔積液征象[6-10]；（4）破裂臟器周圍大多有血凝塊聚積[7-8]。但本次研究中脾破裂組有2例未出現確診，可能與以下原因有關：（1）入院時出血不明顯或損傷比較隱蔽；（2）患者基礎疾病伴有腹水性疾病或多漿膜腔積液等疾病[11-16]。

脾臟為貯血器官. 含血量豐富，組織疏松，質脆，故在外傷中容易損傷伴內出血，超聲診斷脾臟破裂出血符合率可以達到88%以上。而肝脾在腹腔中位置表淺，超聲對其敏感度高，故其診斷符合率相近且較高，在85%以上。本次研究中發現肝破裂組和脾破裂組超聲顯像結果與手術結果診斷符合率分別為82.85%、92.31%。但遺憾的是超聲診斷中還存在一定誤診率。我們通過回顧性病例分析，結果發現此類患者均為復合性內臟破裂，同時患者體型肥胖，且胃腸道內大量氣體干擾，破裂口比較小，位于肝臟膈面，雖檢出腹腔積液 ，但同時檢出了脾破裂，故用脾破裂解釋了腹腔積液原因，漏掉了肝破裂。還有3例患者病情危重，不能配合檢查，檢查時間有限，只發現了肝破裂而漏掉了脾破裂。還有一例患者存在腸腔破裂，腹腔內積氣過多致胰腺顯示不清。因此在對內臟臟器破裂患者進行超聲診斷中，要注意以下幾點：仔細詢問病史，了解受傷時間、受傷部位；盡可能迅速、多臟器、多切面檢查；高度懷疑患者存在多臟器復合傷時，超聲中對某一臟器檢查后不能疏忽對其它臟器的仔細檢查；結合病史及相關輔助檢查 、腹穿結果等綜合判斷。

綜上所述，本文認為腹部創傷內臟破裂出血為臨床急危重疾病，伴有空腔臟器損傷時，給診斷帶來一定困難，通過超聲可以獲得豐富的信息，但要注意在使用超聲檢測中要觀察破裂臟器及周鄰情況 ，腹腔積液量，為臨床制定治療方案提供有效的信息。