多層螺旋CT與數字減影血管造影檢測巨塊型肝癌及癌栓和動靜脈分流對照研究

龐偉明 覃孟怡 鄭澤榮

1.廣東省湛江市第二中醫醫院醫學影像科，廣東湛江 524013；2.廣東省湛江市第二中醫醫院神經內科，廣東湛江 524013

表1 CT與DSA對巨塊型肝癌患者病灶檢出結果比較[n（%）]

塊狀型肝癌是最常見的肝細胞癌，發病率約占肝細胞癌的35% ～ 51%[1]，特點是惡性程度高，病情進展快，易形成動靜脈瘺、癌栓等并發癥。巨塊型肝癌瘤體巨大，影像學診斷較容易，但治療十分棘手，原因是血供復雜，手術切除難度大，術后肝內復發率和轉移率均較高[2-3]。而靜脈化療效果差。目前經導管肝動脈化療栓塞（TACE）是巨塊型肝癌的主要治療手段，但治療前了解腫瘤癌栓、動靜脈分流、供血血管形態及血供豐富程度對栓塞血管的選擇具有重要的指導意義[4-7]。本研究比較了多層螺旋CT與數字減影血管造影（DSA），為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月～2017年3月39例巨塊型肝癌患者，均經穿刺活組織病理證實為肝細胞癌，病灶數39個，直徑＞10cm，排除有手術或介入治療史患者。其中男28例，女11例，年齡29～63歲，中位年齡47.8歲，有乙型肝炎病史者27例，丙型肝炎病史者3例。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查方法 采用Philips Brilliance多層螺旋CT機（飛利浦公司），128層64排，參數設置為：層厚0.625mm，螺距0.16，機架轉速0.27秒/轉，管球電流300mA，管球電壓120kV，FOV365mm。患者取仰臥位，掃描范圍為整個肝臟，將基準線置于肪下，掃描前囑患者深吸氣后屏氣。先行CT平掃，再以高壓注射器用3.5mL/s的流速，將80～90mL對比劑（碘比醇）注入靜脈，行動脈期、門脈期和延遲期增強掃描。設定腹主動脈內密度強化至150Hu，用閾值觸發掃描技術觸發掃描，第6秒采集動脈期圖像，第30秒采集門脈期圖像，第120秒采集延遲期圖像。并將掃描數據傳到EBW工作站，進行多平面重建（MPR）、容積再現（VR）和最大密度投影（MIP）等圖像重建。

1.2.2 DSA檢查方法 采用Axiom ArtisC臂DSA機（西門子公司）。患者取仰臥位，局麻下行股動脈穿刺，將5F導管置于肝固有動脈處（或腹腔干、膈動脈），于屏氣同時以3～6mL/s速率注射30～40mL造影劑（碘比醇），持續曝光10s采集圖像，4幀/s，以肝動脈期和肝實質期圖像為觀察重點。

1.3 統計學方法

應用SPSS17.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，等級組間比較采用Wann-Whitney秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶檢出情況比較

CT與DSA均檢出病灶39個，檢出率為100%，CT與DSA檢查病灶血流豐富程度、癌栓檢出率差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 動靜脈分流檢出比較

CT與DSA對巨塊型肝癌患者肝動脈-門靜脈分流檢出率差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 CT與DSA對巨塊型肝癌患者動靜脈分流檢出情況比較[n（%）]

2.3 腫瘤累及范圍顯示

有3例患者DSA檢查顯示腫塊累及整個左肝，1例患者腫塊累及整個右肝。而CT增加掃描顯示腫塊只累及部分肝葉。

3 討論

巨塊型肝癌是指直徑＞10cm的肝細胞癌，呈腫塊樣，多為浸潤性生長，常伴有肝內轉移灶[8-11]。由于巨塊型肝癌占位效應明顯，超聲、CT、MRI、DSA等影像學診斷較容易，但上述檢查方法各具優勢。超聲是最常用的篩查方法，不僅可檢出肝內占位性病變，而且可顯示出富血供腫瘤內部的血流信號，但對乏血供腫瘤的診斷率較低，良惡性腫瘤的鑒別上敏感性差，供血血管的顯示不足[12]。MRI對巨塊型肝癌有著極高的診斷準確率，而且多序列成像掃描，可很好地顯示腫瘤包膜，正常肝臟組織與腫瘤的信號差異明顯，但對腫瘤供血血管的顯示不足[13]。DSA是目前是判定血管性病變的金標準，是富血供肝細胞癌定性診斷、肝血管形態改變診斷最可靠的方法[14]。而CT隨著設備的不斷更新換代，二維和三維重建技術的應用，使其在腫瘤血供特點、血管形態的診斷方面上了一個新臺階。

從本次研究結果顯示，CT與DSA均檢出病灶39個，檢出率均為100%，說明兩種方法在巨塊型肝癌的診斷方面敏感性均極高。兩種方法在血供的顯示上，CT富血供、中等血供、少血供的構成比例分別為17.95%、79.49%、2.56%，DSA為20.51%、76.92%、2.56%，差異無統計學意義，說明CT與DSA在血供的顯著上具有高度的一致性。巨塊型肝癌并門靜脈癌栓形成和侵犯的發生率較高，且腫瘤越大，癌栓形成的概率越大。CT與DSA在癌栓和動靜脈分流的顯示上各有優勢，癌栓與腫瘤一樣均由動脈血管滋養，CT增強掃描時，一次增強可觀察數支血管在不同時間的不同表現。癌栓在動脈期呈不同程度強化，下腔靜脈、門靜脈不強化；門靜脈期對比劑退出時癌栓表現為低密度，而門靜脈、下腔靜脈呈高密度和相對高密度，形成明顯對比[15]，因此CT可發現多支血管的癌栓。而DSA為選擇性血管造影，多選擇肝動脈，通過滋養動脈的顯示來判斷是否存在癌栓，而肝動脈以外的動脈血管分支滋養的癌栓則無法顯示，這此血管一旦發生癌栓則會出現漏檢。本研究結果中CT檢出癌栓22例，其中門靜脈17個，下腔靜脈3個，門靜脈及下腔靜脈2個；DSA檢出20例，DSA檢出門靜脈16個，下腔靜脈2個，門靜脈及下腔靜脈2個。CT在門靜脈和下腔靜脈的癌栓檢出率略高于DSA，但檢出率差異無統計學意義。可能是本研究中患者的癌栓多發生在肝動脈血管內，因此CT的優勢不明顯，如果癌栓發生的肝動脈血管外，則會大大顯示CT在癌栓顯示上的優勢。

CT檢出肝動脈-門靜脈分流8例，DSA檢出10例，CT動靜脈分流的顯示略低于DSA，檢出率差異無統計學意義。DSA的空間分辨力高于CT，能整體觀察各血管分支，對發現門靜脈分支在動脈期是否提前顯影有利。DSA檢查可動態實時觀察血管顯影，動靜脈分流部位隨著對比劑的注入，靜脈血管顯影會明顯增強，即使是較小的瘺口也會顯示有對比劑流入靜脈。而CT在增強動脈期時，對于較小的瘺口，血管強化不明顯，因此CT對動靜脈的檢出率低于DSA。而且CT屬無創檢查，這一點明顯優于DSA。另外DSA檢查可能存在影像重疊現象，對腫塊邊界和輪廓顯示不及CT，因此出現腫塊累及范圍擴大的現象。而CT不存在影像重疊，在邊界的顯示上優于DSA。本研究中有3例患者DSA檢查顯示腫塊累及整個左肝，1例患者腫塊累及整個右肝。而CT增加掃描顯示腫塊只累及部分肝葉。

綜上所述，巨塊型肝癌惡性程度高，易形成動靜脈分流和癌栓等伴發病變，而且血供復雜，部分病灶還有變異動脈參與供血，因此提高腫瘤及伴發癥的診斷一直是影像學研究的重點。因此準確診斷腫瘤及伴發病變情況，掌握血管形態、血流豐富程度對指導治療十分重要。目前TACE治療多在DSA條件下進行，醫生和患者均需長時間暴露在射線環境中，對健康不利。本研究結果顯示，多層螺旋CT與DSA均可準確診斷巨塊型肝癌、癌栓、動靜脈分流等伴發病變，在血流豐富程度的診斷上一致性極高。特別是隨著多螺旋CT血管重建技術的日趨成熟，對腫瘤血供的顯示與DSA已無明顯差別。而且掃描影像可傳至工作站，通過軟件后處理進行二維和三維重建，可多角度、多方位立體觀察腫瘤血管形態及血流情況，可在TACE術前先行CT檢查，TACE術時，在DSA條件下直接將導管插入選擇好的血管，可縮短醫生和患者射線暴露時間，也為臨床提供一條新的參考思路。