習慣逆轉訓練和心理干預通過網絡途徑治療抽動障礙的療效比較

黃國強 梁 斐 陳健萍 袁慧珍 黃全發 方潤婷

廣東省東莞市人民醫院兒科，廣東東莞 523059

抽動障礙（TD）是兒童神經科門診的常見疾病，分為短暫性抽動障礙、慢性抽動障礙和Tourette綜合征[1-2]。以前多使用抗精神病藥和α2受體激動劑來治療，藥物盡管有效，但會伴隨產生較多副作用[3-4]。習慣逆轉療法（HRT）被認為是針對TD最有效的療法之一[5-6]。在前期實踐中，對HRT治療抽動障礙的有效性于安全性已經進行了驗證[7]。但是該種方法花費較高，而通過網絡進行遠程治療，則可以避免這種缺陷。所以本研究選擇2017年1～12月在東莞市人民醫院小兒神經門診就診的抽動障礙患兒共60名作為研究對象，對習慣逆轉訓練和心理干預通過網絡途徑治療抽動障礙的療效進行探討，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月于東莞市人民醫院小兒神經門診就診的抽動障礙患兒共60例為研究對象。其中男48例，女12例，年齡6～14歲；短暫性抽動障礙21例，慢性抽動障礙25名，Tourette綜合征14例。入組標準：符合美國2000年《精神疾病診斷與統計手冊》第4版修訂本（DSM-Ⅳ-TR）關于兒童抽動障礙中的短暫性、慢性抽動障礙或Tourette綜合征診斷標準的患兒[8]。排除標準：排除肝豆狀核變性、風濕性舞蹈病、癲癇、精神發育遲滯患者和理解困難不能配合治療者。所有入組患兒皆取得家長的知情同意。本研究通過我院醫學倫理委員會審核批準。

按照隨機數字的方法將全部的患兒分為兩個組，對照組與觀察組，每組各30例患兒，兩組患兒的一般臨床資料比較，數據差異均不具有統計學意義（P ＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患兒的一般臨床資料比較

1.2 研究方法

收集患兒的詳細病史，將60例患兒隨機分為實驗組和對照組，每組30例。觀察組進行習慣逆轉訓練（HRT）治療，對照組進行心理干預治療。兩組的治療皆通過網絡途徑進行，可靈活選擇視頻電話、微信、騰訊QQ等途徑。

1.2.1 觀察組干預 每周完成一節課的治療內容，根據患兒的病情，共進行5～7周的治療，具體步驟如下[9]。

1.2.1.1 第一課 （1）介紹抽動障礙的知識，包括發病的年齡分布、性別差異、病因、臨床表現、診斷分類、治療方法和預后。建立抽動《抽動癥狀級別追蹤表》。（2）理解治療的基本原理。（3）作業：完成《抽動麻煩表》。記錄抽動帶來的麻煩和不便，定期翻閱本表增加患兒戰勝抽動癥的動力。記錄多段患兒日常活動時出現抽動（包括運動和發聲）的視頻，發給治療師。這些視頻將用于以后的意識訓練，為制定對抗動作提供參考。

1.2.1.2 第二課 意識訓練：目的是讓患兒意識到抽動并最終更好地應付它。（1）由患兒選擇一種抽動（例如聳肩）來進行監測。通過會談，要求患兒盡可能詳細描述聳肩的先兆和細節，并記錄在《對抗訓練表》里。讓患兒觀看聳肩的視頻，核對自己的描述。（2）監測試練：要求患兒在任何他意識到聳肩的時候說字母t，如果他說漏了一次抽動，家長將說字母t以作提醒。（3）作業：如前對聳肩進行30分鐘的監測，一周進行3次。另外鼓勵患兒在家和學校的其他時間積極進行自我監測。（4）家長支持：每完成一次30min意識訓練，就獎勵1枚貼紙，3枚貼紙兌換一次家長同意的獎勵。

1.2.1.3 第三課 對抗動作訓練：（1）檢查患兒對抽動的意識水平。如果意識水平不理想，重復第二課的內容。如患兒能夠相對穩定監測他的抽動時，就可以授予其對抗動作訓練的技巧。（2）選擇對抗動作（competing response，CR）治療師根據以下原則設計目標抽動的對抗動作：①這個對抗動作是和目標抽動拮抗的；②CR最好能維持至少一分鐘，或者維持至抽動沖動消失或明顯減少。③CR是不起眼的動作，且容易整合到將要完成的動作中。④CR與目標抽動的肌肉緊張度是相等的。（3）學習對抗動作：治療師親自示范該對抗動作，錄成視頻發給家長，附帶描述的文字和解說，治療師和家長協助患兒掌握該對抗動作，然后讓患兒反復練習。囑患兒當意識到抽動先兆或正在抽動，即刻執行1分鐘的對抗動作，或者直至抽動結束。（4）作業：對目標抽動的自我監測和實施對抗動作，每周分3～4次做，每次30min；在其他時間出現抽動時，盡量實施對抗動作。（5）家長支持：每完成一次作業，就獎勵1枚貼紙，3枚兌換一次獎勵。一旦發現患兒在指定時間外執行對抗反應，父母要明確地予以表揚；當錯過了，則要提醒他。

1.2.1.4 當患兒能可靠地運用對抗動作來應對第一個抽動時，就可以選定第二個抽動，按上述的意識到訓練和對抗動作訓練來進行治療。

1.2.2 對照組干預 采用心理與教育干預：患兒及家屬與治療師保持有效和良好的溝通，主要的途經是網絡交流。干預時間為4～6周，干預內容如下。（1）定期向父母和患兒傳授關于抽動癥的知識和健康教育，讓家長和教師認識本病，理解抽動是一種病，不是調皮或故意為之，取得他們支持。（2）告訴患兒不必為抽動障礙感到自責和自卑，正確對待同學的關注和嘲笑，處理好與同學的關系，增強對治療的信心；告知抽動的癥狀有波動性的特點，隨著年齡增長而會有所減輕，不影響壽命和智力，總體預后良好，緩解緊張或焦慮情緒。（3）鼓勵患兒適當參加文體活動如跑步、踢球等，避免參與帶攻擊性的活動和行為，避免不良刺激，如觀看驚險恐怖的影視作品、打電玩游戲等。（4）收集誘發或加重抽動癥狀的事件、場合或其他因素，與家屬和治療師一起討論，制定減輕抽動癥狀的方案并執行。

1.3 觀察指標

對兩組患兒在治療前、治療第8周、治療第16周進行《耶魯綜合抽動嚴重程度量表》[10]評分（YGTSS）進行比較。YGTSS的評分是由患兒的運動抽動、發聲抽動、功能損害三方面評分相加而得。YGTSS的分數越高，表示病情越嚴重，最高得分是100分。

對兩組患兒在治療第8周、16周的治療有效率進行比較，在本研究中根據YGTSS減分率評定療效。減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。療效分為四個級別，分別是臨床痊愈（減分率≥80%）、顯效（50%≤減分率＜80%）、有效（30%≤減分率＜50%）、無效（減分率＜30%）。治療有效率=（痊愈人數+顯效人數+有效人數）/總治療人數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件進行統計學處理，對數據進行描述性分析，計量資料結果使用（x±s）表示，計數資料結果使用率（%）表示，計量數據比較采用獨立樣本t檢驗，計數數據比較采用χ2檢驗，多組間比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒在治療前、治療第8周、治療第16周YGTSS評分比較

治療前兩組患兒的YGTSS評分數據差異不具有統計學意義（t=0.240，P＞0.05），在治療后的第8周與第16周，觀察組患兒的YGTSS評分均低于對照組患兒，數據差異具有統計學意義（t=2.138，2.018，P＜0.05），兩組患兒在治療后的YGTSS評分均出現降低，與治療前比較，數據差異具有統計學意義（F=12.336，11.253，P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患兒在治療前、治療第8周、治療第16周YGTSS評分比較（x ± s，分）

表3 兩組患兒在治療第8周、16周的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患兒在治療第8周、治療第16周的療效比較

兩組患兒在治療第8周、治療第16周的治療有效率數據差異具有統計學意義（χ2=10.982，P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

抽動障礙與神經遞質失衡、感染、遺傳、精神心理、圍產期損傷等相關[11]。抽動障礙是小兒神經門診的常見病，該病雖然對壽命、智力無明顯異常，但長時間的發作對影響學習和降低生活質量，如延續至成年，可能對就業、擇偶產生不利影響。抽動障礙的治療包括藥物治療和非藥物治療。多巴胺受體激動劑、α受體激動劑是主要的藥物。非藥物治療包括行為療法、心理治療和教育干預[5]。其中效應預防暴露和習慣逆轉訓練（HRT）的循證醫學證據最多，是一線療法[12]。

一般認為[13]，遺傳和神經生物學因素在Tourette綜合征和其他抽動障礙的發病中起重要作用。盡管如此，先兆沖動和主動的意愿在抽動癥的發生和發展模式中起關鍵作用，這成就了行為治療可以跨越不同年齡治療抽動障礙。絕大多數的患者在抽動前感受到令人厭惡的先兆沖動，沖動可通過抽動得到全部或部分緩解，因為這種緩解，抽動可能得到持續的負面強化，因此患兒難以自行終止抽動。習慣逆轉訓練可能是通過打斷先兆與抽動間的這種聯系，起到治療抽動障礙的作用[14]。

國內有關習慣逆轉訓練治療抽動障礙的報道極少。我們前期曾使用HRT治療抽動障礙患兒，取得了良好效果。該報道是通過面對面的方式進行治療的，患兒及家屬需要多次來往醫院接受治療，治療師也需要花費許多時間。根據以往的治療經驗，HRT中的“基于功能干預”這一部分內容，對于兒童是較難理解和執行，對10歲內兒童難以奏效的，故刪減，其涉及的《自我功能評估報告》和《基于功能干預表》也不需填寫，保留意識訓練和對抗動作訓練等核心內容，制定成本文用的簡化版HRT方案。本研究的治療流程主要是通過網絡視頻實現的，極大方便了患者和家屬，提高了治療的依從性，治療師也節省的時間。在本研究中首先利用隨機分組的方法將患兒分為了人數相等的對照組與觀察組，保證了兩組患者在非研究因素方面的均衡性。然后均通過網絡視頻的方法分別進行HRT的訓練與傳統的心理與教育干預。從研究結果看，兩組患兒在經過8周的干預后，均出現了較為顯著的YGTSS評分的改善，但是觀察組患兒的改善程度更大，與對照組患兒比較，數據差異具有統計學意義（P＜0.05）。此結果提示通過網絡遠程治療抽動障礙，確實可以取得一定的治療效果，同時也肯定了HRT的治療方法所取得的效果要優于傳統的心理與教育干預方法。Himleo[15]為研究通過視頻方式進行綜合行為干預治療抽動障礙的效果，把20例抽動障礙兒童隨機分成兩組，一組通過遠程視頻方式展開治療，一組通過傳統的面對面方式治療，結果顯示兩組患兒的病情皆有明顯緩解，兩組間療效無顯著差異，故認為通過視頻進行綜合行為干預是個可行方法。而且在兩組患兒治療效果的比較上，也對以上評分的結果進行了證明，均為觀察組患者的治療效果和治療有效率高于對照組患者，但是從數據分析中可以看出，兩種方法在干預8周與干預16周的結果橫向比較之間，數據差異均未出現統計學意義（P＞0.05），甚至在治療有效率上反而出現了一定的縮減，造成此種結果的原因，可能是本文的干預方法稍有簡化、治療時間較短、治療經驗和技巧稍欠缺等有關，希望隨著經驗的積累和方法的改善，日后干預效果隨著時間延長有望得到持續的提高。

綜上所述，習慣逆轉訓練是一種簡單的和容易執行的治療抽動障礙的行為療法，通過網絡途徑開展治療是可行有效的，更加方便患者和家屬，值得臨床推廣。