ERAS在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中的應用研究

周仕海 彭文君 郭志剛 陳 宏 李 毅 雒洪志 鄧輝洲 方艷霞

1.廣東省中山市人民醫院普外三科，廣東中山 528403；2. 廣東省中山市人民醫院手術麻醉一科，廣東中山 528403

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少患者的心理及生理創傷應激，促進術后快速康復[1]。ERAS最初在胃腸外科領域進行應用，并得到了廣泛認同[2-3]，現在已經擴展到很多外科領域[4-6]。我科自2009年開展腹腔鏡腹膜外疝修補術，已經開展了上千例病例，取得了不錯的效果[7-8]，在不斷提高手術技巧的同時，也十分重視患者圍手術期的管理，2013年開始我院開展使用腹股溝疝臨床路徑進行腹股溝疝治療，2015年我院正式將ERAS理念系統應用到腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中。現將我科資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在中山市人民醫院行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術的患者，均為男性，單側初發疝，排除滑動疝、難復性疝、復合疝、嵌頓疝及合并嚴重或者未能良好控制的內科疾病等不能進入臨床路徑的病例，總計入組264例患者，其中斜疝140例，直疝124例。隨機分為實驗組和對照組，每組132例。實驗組年齡20～73歲，平均（57.5±6.2）歲；病程 1周 ～ 30年，平均（6.8±2.1）年；其中腹股溝斜疝76例、腹股溝直疝56例；對照組：年齡21～70歲，平均（56.4±5.5）歲；病程1個月～ 20年，平均（6.5±1.9）年；腹股溝斜疝64例、腹股溝直疝68例。兩組年齡、病程及腹股溝疝類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組患者圍手術期采用ERAS方法進入臨床路徑處理，對照組采用常規外科處理。

1.2 手術方法

對照組與實驗組均采用腹腔鏡完全腹膜外修補術，根據腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南的要求由同一組醫師實施手術[9]。常規取臍孔下1cm做一長約1cm小切口，切開皮膚，使用小兒皮膚拉鉤拉開皮下組織，橫形切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，顯露后鞘前間隙，使用一次性吸引器套管鈍性分離腹膜前間隙，然后置入10mm Trocar。在臍與恥骨聯合之間約上1/3和下1/3處各做一個5mm橫形切口，置入5mm Trocar。分離腹膜前間隙疏松結締組織，先分離恥骨膀胱間隙，再向外分離髂窩間隙，找到腹壁下動脈，在其內側（直疝）或者外側（斜疝）找到疝囊，用彎鉗鈍性分離出疝囊，將疝囊與輸精管、精索血管分離。小的疝囊直接剝離下來，大的疝囊無法完整分離下來的，1-0絲線結扎疝囊頸部，再切斷遠端疝囊。分離顯露出髂恥束、直疝三角、腹股溝管內環、股環、生殖血管、輸精管、Cooper 韌帶、恥骨結節、腹壁下血管、髂外血管。采用巴德3D立體補片進行修補。將補片繞彎鉗卷曲，從10mm Trocar 內送入，展開后充分覆蓋恥骨肌孔，外側達髂前上棘平面，內側覆蓋腹直肌和恥骨結節，上方覆蓋聯合肌腱2～3cm，下方插入恥骨膀胱間隙。直視下解除氣腹，使補片充分嵌入腹膜與腹壁間，補片無需固定。

1.3 圍手術期處理

對照組采用常規外科處理，實驗組采用ERAS臨床路徑處理。實驗組圍手術期處理方法如下。

1.3.1 術前充分評估病情 所有患者均需完善常規外科術前檢查，超過65歲的患者常規行心臟彩超及肺通氣功能檢測。對于患者年齡、有無基礎疾病、心肺功能狀況、麻醉風險、手術方案等進行詳細評估，所有入組患者均能較好耐受腹腔鏡手術。

1.3.2 術前宣教 術前充分告知患者及家屬腹股溝疝的病因、治療方案及手術風險，圍手術期的注意事項，簽署手術同意書及進入臨床路徑的同意書。術前一天患者到麻醉科簽署全身麻醉和腹橫肌阻滯麻醉的同意書，掃描微信二維碼進入我院麻醉訪視及健康教育系統，了解麻醉的實施過程及風險。充分的宣教和溝通，減少患者的緊張焦慮情緒，增強醫患之間的信任感，讓其充分理解并且配合醫護人員完成治療及隨訪工作。

1.3.3 術前飲食限制 術前禁食6h、禁飲4h；無需停留胃管；有高血壓病的患者術前血壓控制平穩，術晨照常服用降壓藥物；術前靜脈滴注5%或者10%的糖水，術后麻醉蘇醒即可恢復正常飲食。

1.3.4 術前不預防性使用抗生素

1.3.5 手術時間 一般控制在2h內，送手術前囑患者排空膀胱，術中補液控制在500～1000mL，一般無需停留尿管。

1.3.6 手術麻醉 為全身靜吸復合麻醉，氣管插管成功后，常規實施B超引導下的腹橫肌阻滯麻醉，術后不常規使用止痛藥，如有必要肌注止痛藥物1～2次。

1.3.7 術后靜脈輸液補充能量及電解質 麻醉完全蘇醒后正常進食，不限制下床活動。老年患者低流量吸氧4～6h。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組患者肛門排氣時間、下床活動時間、正常飲食時間、住院天數、住院費用等。采用數字評分法（NRS）對術后1d及1周疼痛進行調查、患者出院時填寫滿意度調查表[10-11]；滿分為100分，其中滿意80～100分，基本滿意60～79分，不滿意≤60分；滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數。

1.5 出院標準及隨訪

實驗組常規安排患者術后1～2d出院，對照組術后2～3d出院。術后1周患者到門診復診，術后1個月、6個月、1年電話隨訪。

1.6 統計學分析

全部統計均采用SPSS18.0分析，計量資料以（x±s）表示，應用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及并發癥發生情況

兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹或者更改為TAPP者。術后并發癥主要有疝復發、血清腫、腹膜分破，沒有頑固性疼痛、損傷膀胱、補片感染的病例，兩組并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者并發癥發生情況見表1。

表1 兩組患者并發癥情況比較[n（%）]

表2 兩組患者恢復情況比較（x ± s）

2.2 兩組患者術后恢復情況

實驗組肛門排氣時間、下床活動時間、正常飲食時間均早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組住院天數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組住院費用較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者術后疼痛情況比較

采用數字評分法對患者術后1d、1周疼痛情況進行評價，實驗組術后1天疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。實驗組術后1周疼痛程度與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 4。

2.4 兩組患者滿意度比較

患者出院時填寫滿意度調查表，患者對流程總體滿意度、對醫療滿意度、對護理滿意度、住院時間是否合理、對治療過程是否了解、住院方便性、費用合理性、品質可靠性等十個方面進行評價，總分100分，80分以上為很滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意。通過比較可以看出，實驗組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者術后1d疼痛情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術后1周疼痛情況比較[n（%）]

表5 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

腹股溝疝是普外科常見多發病，創傷小、復發率低、舒適度高的手術方式是外科醫生不斷的追求，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）是腹腔鏡腹股溝疝修補的金標準術式之一[12]，由于其創傷小、后入路、更符合生理結構，越來越受到疝外科醫師的青睞，在基層醫院廣泛開展，取得不錯的療效[13]。

臨床路徑模式（clinical pathway）是當代先進的臨床管理模式，腹股溝疝治療采用臨床路徑可以減少患者住院時間、減輕患者經濟負擔，提高患者滿意度，并且可以提高醫護人員工作效率和積極性[10，14]。我科自2013年將腹股溝疝臨床路徑應用于臨床，2015年我院正式將ERAS理念系統應用到腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中。通過臨床實踐研究，我們認為快速康復在腹腔鏡腹股溝疝修補術中的應用有效，適合在基層醫院開展。一方面，腹股溝疝的治療過程更加規范，醫護的工作流程更加優化，工作效率大為提高；另一方面，患者的依從性更好，住院時間短，住院費用減少，滿意度高，有不錯的經濟效益和社會效益。

首先，成人腹股溝疝的手術治療是治療的核心，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術以其創傷小、并發癥少、更符合生理結構、復發率低，越來越受到基層醫院醫生的青睞，也受到患者的歡迎。TEP術式相比傳統開腹手術，僅有三個小切口，無需拆線，恢復快，住院時間短，這也是ERAS的重要內容。本研究中的病例均有一組醫生完成手術；該組醫生已經完成了相當數量的TEP手術，度過了學習曲線的學習期，手術技巧熟練，手術質量有保證，并發癥少[7-8]，這是開展腹股溝疝快速康復的基礎。

其次，我們在開展快速康復的過程中發現，快速康復需要多學科的通力配合才能實現，尤其需要麻醉科的理解與支持。為此，我院已經成立了專門的快速康復專業委員會，定期舉行相關專科的聯席會議和專題學習，外科醫生和麻醉師都已掌握快速康復的理念和實施要求。

術前良好的宣教至關重要，術前宣教由主管醫生、麻醉醫生和管床護士配合完成。醫生術前需要充分告知患者或者家屬腹股溝疝的病因、治療方案及手術風險，圍手術期的注意事項，簽署手術同意書及進入臨床路徑的同意書。術前一天患者到麻醉科，麻醉師告知麻醉的實施過程及風險，簽署全身麻醉和腹橫肌阻滯麻醉的同意書，患者可掃描微信二維碼進入我院麻醉訪視及健康教育系統，進一步了解麻醉的實施過程及風險，可以隨時向麻醉師咨詢麻醉就鎮痛的相關問題。護士需要告知患者術前禁食的要求、住院及手術流程、高血壓患者降壓藥物的使用、疼痛評分表的使用、術后注意事項、辦理出院的流程、隨訪等等，充分的宣教和溝通，減少患者的緊張焦慮情緒，增強醫患之間的信任感，讓其充分理解并且配合醫護人員完成治療工作。進入快速康復的患者依從性更好、恢復更快、滿意度更高[11]。

術前飲食限制，術前禁食6h、禁飲4h；高血壓患者術前照常服用降壓藥物。術前患者左手打留置20號以上的留置針，靜脈滴注5%的糖水或者糖鹽水，一般500～1000mL。適宜的術前補液一方面能夠減少應激，減輕代謝紊亂，減少并發癥的發生[15]；另一方面建立了靜脈通道便于順利開展全身麻醉，減少了患者進入手術間后的等待時間，手術醫生可以盡早開展手術。術中控制補液量和補液速度。患者術后麻醉蘇醒即可恢復正常飲食。

嚴格執行抗生素使用的規范，無需預防性使用抗生素，既避免抗生素的濫用，減少細菌耐藥的發生，也減輕了患者的經濟負擔。

本組手術醫生手術技術熟練，手術時間不長，平均（56±5）min，一般無需停留尿管，送手術前囑咐患者排空膀胱，術中補液亦需限制在500～1000mL，以免膀胱過度充盈，影響手術操作。不停留尿管減少了部分男性患者拔管困難的風險，也便于患者早期下床活動。

術后疼痛對腹股溝疝患者的影響較大，疼痛刺激導致患者處于應激狀態、內環境紊亂，患者不愿下床活動，出院延遲。術后有效鎮痛被認為是ERAS順利實施的關鍵一環。良好的鎮痛不僅可以緩解患者焦慮抑郁的情緒，還可促進患者早期下床活動，改善胃腸功能[16]。我們在實驗組采取以下措施減少患者疼痛刺激：（1）全身麻醉奏效后，治療組患者由麻醉醫生實施B超引導下的腹橫機阻滯，我院麻醉科較早開展此類研究，取得了不錯的成績，為我們在快速康復中良好的鎮痛奠定基礎。（2）術中仔細操作，找對間隙，認清解剖標志，減少組織和神經的損傷，減少疝釘槍的使用。（3）術后不常規使用止痛藥，如有必要肌注曲馬多注射液1 ～ 2次。通過實驗組和對照組比較，我們發現實驗組患者術后1d疼痛情況明顯改善，與對照組相比有統計學差異。但術后一周兩組疼痛情況相差不大，絕大部分患者疼痛基本消失，僅有少數頑固性疼痛患者需要藥物干預。本研究實驗組患者我們予以充分鎮痛，并告知患者術后活動并不會增加疝復發的幾率，從而促使患者早期下床活動。

術后良好的隨訪機制是患者術后正常恢復的有力保證。常規安排患者術后第一天出院，并將多個聯系方式留給患者，便于患者有緊急情況可隨時聯系醫生。囑患者術后1周到門診隨訪，術后1月電話隨訪。目前我科還嘗試利用微信平臺進行隨訪，收到患者的歡迎，取得不錯的效果。

通過調查問卷，我們發現進入快速康復臨床路徑的患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義。一方面，實驗組患者疼痛情況較對照組明顯改善，患者術后更舒適；住院時間短、費用花費少。另一方面，患者對疾病的診治有了更為全面的了解，減少了對手術和麻醉的恐懼和誤解；此外，醫患之間的良好溝通也讓患者更好的配合治療。實驗組絕大部分患者順利早期出院，加速了病床周轉，不僅節約了醫療資源，也便于其他候床住院的病患早日得到治療，具有一定的經濟價值和社會意義。

在本研究中，我們把一系列快速康復的措施付諸實施，實驗組與對照組相比早期下床活動、肛門排氣快、早期進食，差異有統計學差異；術后1d患者疼痛明顯比對照組輕，差異有統計學意義；術后1～2d安排患者出院，患者接受度也較高，實驗組住院時間較對照組明顯縮短，住院費用也較對照組下降，實驗組滿意度高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。當然，在基層醫院外科實施快速康復也不能一蹴而就，需要分階段、分步驟的實施。手術方式上可以先從開腹手術、TAPP、逐步過渡到TEP；快速康復的措施可以由易到難、由少到多的施行。我們的體會是保證手術順利實施是核心，做好圍手術期的管理是關鍵。

總之，在腹腔鏡腹股溝疝腹膜外修補中，將快速康復的理念融入臨床路徑的管理模式中，將快速康復外科的一系列優化措施付諸實踐，可以有效減少患者的心理及生理創傷應激，縮短住院時間，顯著改善術后患者的舒適度，促進患者快速康復[17]。因此，這一ERAS臨床路徑模式在腹股溝疝的治療中值得進一步推廣和應用。