一臺等了20年的手術(shù)

劉硯青

雖然一個罕見病患者的治療費用很高，而且很可能需要終身使用，但因為患者人數(shù)極少，其用藥還是可以有條件地被納入醫(yī)保范圍

對于33歲的楊健（化名）來說，能夠像正常人一樣走路，是他期盼了20年的心愿。

因為患有乙型血友病，楊健左腿的膝關(guān)節(jié)滑膜受損多年，如果繼續(xù)惡化下去有截肢的風險，必須盡早手術(shù)修復。然而動輒便血流不止的他手術(shù)風險極大，必須使用貝賦（通用名為重組人凝血因子IX）防止大出血。這種進口特效藥非常昂貴，一次手術(shù)大約需要花費幾十萬元，楊健的家庭無力承擔這筆費用，只能一再拖延。

直到2017年，曙光出現(xiàn)。新的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）將貝賦納入醫(yī)保之乙類藥品。這意味著它的使用費用將大大降低。

楊健的心愿終于可以實現(xiàn)了。2018年年初。他在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院順利接受了手術(shù)。在總計62.8萬元的住院和手術(shù)費用中，他只需自付12萬元，占比不到20%。

2017年7月，國家還通過藥品價格談判的方式，將治療多發(fā)性硬化癥的倍泰龍（注射用重組人干擾素Blb），以及當出現(xiàn)凝血因子Ⅷ、Ⅸ抗體（此時不宜使用因子Ⅷ、Ⅸ）時只能使用的諾其（重組F Ⅷ a）等罕見病治療藥物都納入了乙類藥品。

中國約有1600萬罕見病患者，他們中將有越來越多人受惠于《藥品目錄》，不僅用得上藥。而且用得起藥。

血友病患者的曙光

“升入高中后，我的左膝關(guān)節(jié)就開始頻繁出血，甚至坐著一動不動時都會突然出血。”楊建告訴《瞭望東方周刊》。

因為每一次關(guān)節(jié)彎曲都疼痛難忍。他的走路姿勢也變得一瘸一拐，后來腳踝和髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)了病變。

由于天生缺乏凝血因子，血友病患者最直接有效的治療就是輸入外源性凝血因子制劑。緩解出血癥狀。如果患者可以及時規(guī)律地接受凝血因子治療，完全可以像正常人一樣生活。國外的治療理念是，只要把患者凝血因子水平提高并控制到1%～3%之間，只要堅持用藥，就可以像普通人一樣生活。

在歐美發(fā)達國家，血友病患者基本都可從小接受預(yù)防治療，即無論是否出血，都定期注射凝血因子，從而減少出血頻次和畸形概率，確保他們可以像正常人一樣參與運動。

然而，凝血因子價格昂貴，中國很少有患者能負擔其作為日常用藥，而通常只能在發(fā)生出血事件后再進行補救，也稱按需治療。

以乙型血友病為例，貝賦是目前中國唯一一款基因重組Ⅸ因子治療藥，其單支250單位的定價為2135元。按照一個17公斤的6歲幼兒計算，一次出血就需要注射1000單位。

一項數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，中國14歲以下的血友病患者占總患者的50%，其中有半數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)殘障。由于經(jīng)濟能力等諸方面原因。中國只有10%左右的血友病患者得到了明確的診斷和治療。

不僅如此，《藥品目錄》還明確指出.乙型血友病患兒可將貝賦用于預(yù)防性治療。

“與按需治療相比，預(yù)防治療不但可以有效減少出血次數(shù)，還能明顯減緩關(guān)節(jié)損害程度與進度，防止關(guān)節(jié)損傷累積，阻止長期并發(fā)癥的發(fā)生。”廣東省血友病診療管理中心主任、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血液科主任醫(yī)師孫競告訴《瞭望東方周刊》。

他說，如果能夠在血友病患兒在關(guān)節(jié)初次出血后即開始定期、定量、預(yù)防性地注射凝血因子，把關(guān)節(jié)出血次數(shù)控制在每年3次以下，孩子們便可避免或減緩肢體殘疾，確保正常的運動和學習。

從足不出戶到行走全球

在貝賦被納入《藥品目錄》前，大多數(shù)乙型血友病患者采取的治療方案都是注射凝血酶原復合物.它是從健康人新鮮血漿中分離提取出來的，含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其他血漿蛋白的混合制劑。

但由于凝血酶原復合物的凝血因子Ⅸ濃度有限，因此用量較大，且因為需要靜脈緩慢滴注而起效時間相對較慢。另外由于它源自人體血漿，具有過敏反應(yīng)和潛在的病毒傳染風險，且大量使用時出現(xiàn)血栓的風險較高。

對于要在短時間內(nèi)快速有效凝血的乙型血友病手術(shù)而言，貝賦無疑是更優(yōu)的選擇。

“20多年前剛做醫(yī)生時，重組人凝血因子還沒上市，老師特別叮囑我們，血友病患者絕對不能碰，一旦出現(xiàn)狀況將很難處置。”南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院骨科主任醫(yī)師陳濱告訴《瞭望東方周刊》。

而近年來，隨著重組人凝血因子Ⅷ的上市和納入醫(yī)保，他已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)給100多個甲型血友病患者進行了手術(shù)。術(shù)后恢復普遍較為理想。許多既往治療不足而殘疾的血友病患者得以重拾生活信心。

一位甲型血友病患者存先后經(jīng)歷了三次膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，從足不出戶變成了自由行走世界的旅游達人。

而在重組人凝血因子Ⅸ進入醫(yī)保之前，乙型血友病患者通常都只能存病情危及生命時，才會考慮在不注射重組人凝血因子Ⅸ的情況下冒險進行手術(shù)。

“手術(shù)對凝血因子的需求量很大，一次通常需要100支以上。”陳濱說，過去他只為那些病情已經(jīng)危及生命的乙型血友病患者提供手術(shù)，他們多是因血腫破掉、肢體潰爛而不得不進行截肢手術(shù)。

如今，像楊健一樣的乙型血友病患者的手術(shù)費用不僅可以大大降低，手術(shù)的自費部分還可以通過與藥品生產(chǎn)企業(yè)展開慈善合作的中國初級衛(wèi)生保健基金會申請二次報銷。

讓罕見病患者用得起藥

目前全球已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了7000多種罕見病，其中多數(shù)與先天染色體缺陷相關(guān)，其中包括血友病、戈謝病、龐貝病、多發(fā)性硬化癥在內(nèi)的不少疾病，都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了能夠有效控制的相關(guān)藥物。如果可以做到及時發(fā)現(xiàn)、準確治療。這些患者幾乎都可以享有和正常人完全一樣生活狀態(tài)。

然而，由于患病人數(shù)相對少、藥物市場狹小、藥廠研發(fā)動力不足，治療罕見病的藥物又被稱為“孤兒藥”。為了在極其有限的患者中收回高昂的研發(fā)成本，罕見病藥品的定價往往十分昂貴。

以多發(fā)性硬化癥為例，這一疾病在中國的發(fā)病率約在十萬分之五。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任崔麗英告訴《瞭望東方周刊》，目前國內(nèi)大部分該病患者都是以激素治療為主，緩解期的治療并沒有得到應(yīng)有重視，其中很大一部分原因是疾病修飾治療藥物不僅價格昂貴，且很難買到。

為有效減少多發(fā)性硬化癥的發(fā)作次數(shù).多發(fā)性硬化癥患者需每隔一天注射一次倍泰龍，在納入《藥品目錄》之前，每個月的藥品費用超過萬元，而今自付金額降至2000元錢左右。

“過去談到醫(yī)保覆蓋范圍，談?wù)摳嗟氖鞘芤婷鎲栴}，認為醫(yī)保應(yīng)該重點關(guān)注患病率比較高的疾病。而國家現(xiàn)在所站的角度是要盡量減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生。而國家之所以將多個罕見病治療藥物納入醫(yī)保，目的也是避免一些患者家庭出現(xiàn)難以承受的醫(yī)療支出。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴《瞭望東方周刊》。

他解釋道，雖然一個罕見病患者的治療費用很高，而且很可能需要終身使用，但因為患者人數(shù)極少，其用藥還是可以有條件地被納入醫(yī)保范圍。

而在孫競看來，中國醫(yī)保覆蓋的范圍與力度在不斷跟進醫(yī)學的進步與人民群眾對健康的需求，“國家正在醫(yī)保基金承受范圍內(nèi)，力求不斷改進發(fā)展，竭盡所能地幫助更多人實現(xiàn)藥物可及”。

孫競也坦言，因為各地籌資繳費能力不同，雖然被納入了《藥品目錄》的乙類范圍，罕見病治療藥物在不同地區(qū)的報銷比例與報銷上限也有所不同。