早期腹內壓水平對急性重癥胰腺炎患者并發急性腎損傷的預測價值

凌云，譚美春

(上海市寶山區中西醫結合醫院急診科，上海 201999)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床常見的急腹癥之一，是由于胰酶激活引發的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率高。其中腎臟是常見的受損器官之一，其損傷的發生率僅次于肺臟，為14%～43%，但病死率高至71%～84%[1]。SAP合并急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是患者早期死亡的重要原因[2]，但SAP相關性腎損傷的發病機制尚未完全明確，目前認為有效循環血量不足、腎臟血流動力學異常是其主要原因[3]。SAP常導致患者毛細血管通透性增加、腹腔內臟器官水腫、大量壞死組織形成及大量腹腔滲液等，引起腹內壓(intra-abdominal pressure,IAP)水平增高。研究證實腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征是腎損傷的重要因素[4]，需要及時治療。本研究選取SAP患者60例，探討早期IAP水平對AKI發生的診斷作用，為臨床醫師盡早防御 SAP患者并發AKI提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年9月上海市寶山區中西醫結合醫院急診科收入重癥監護室住院的SAP患者60例，其中男性31例，女性29例，年齡(59.2±12.8)歲。SAP診斷標準符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《急性胰腺炎診治指南(2014)》的分級標準[5]。排除標準：(1)入院時或入院后72 h內行呼吸機輔助治療；(2)入院時或入院后72 h內需急診手術治療；(3)發病時間>2 d；(4)原發的肝腎功能衰竭需行替代治療(腎臟移植、透析療法、肝移植、人工肝和肝細胞移植治療)。根據患者入院72 h內IAP水平進行分組，以連續2次IAP水平高于12 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)為標準，分為高腹內壓(intra-abdominal hypertension, IAH)組(n=24)和非高腹內壓(non-intra-abdominal hypertension, non-IAH)組(n=36)。入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)記錄患者年齡、性別、既往病史、急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)及生化指標等一般資料。(2)測量IAP。入院后采用間接方法(測量膀胱內壓)測量入選患者IAP水平。患者每4 h 檢測膀胱內壓，持續72 h。具體方法：患者平臥，在無菌下進行操作，經尿道插入Forley導尿管，排空膀胱后，將50～100 ml無菌等滲鹽水經導尿管注入膀胱內，夾閉導尿管，連接導尿管與集尿袋，在導尿管與集尿袋之間連接“T”型管或三通接頭，接壓力計進行測定，以恥骨聯合處為調零點，測得水柱高度即為壓力值，記錄最高IAP水平。(3)AKI的判斷。患者入院當天起每48 h檢測血肌酐(serum critinine, SCr)，每6 h收集患者尿液統計其尿量。AKI的診斷標準根據2012年改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO)制定的RIFLE(Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage renal failure)分級診斷標準[6]：48 h內SCr增高≥26.5 μmol/L；或SCr增高至基礎值1.5倍及以上；且是已知或經推斷發生在入院7 d之內；或持續6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。(4)記錄AKI發生及行連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)患者例數。觀察終點為患者治療后轉出ICU或死亡。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、APACHE Ⅱ評分及入院時SCr、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、血白蛋白(albumin,ALB)水平差異無統計學意義(P>0.05)。IAH組患者腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factor-ɑ,TNF-ɑ)及白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平顯著高于non-IAH組，差異有統計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組AKI發生及行CRRT情況比較

IAH組患者11例(45.8%)發生AKI，7例(29.2%)行CRRT，non-IAH組患者6例(16.7%)發生AKI，2例(5.6%)行CRRT，2組AKI發生比例(P=0.02)及行CRRT比例(P=0.02)差異均有統計學意義。

2.3 早期IAP水平對SAP患者并發AKI的預測

以早期IAP水平為檢驗變量，以SAP患者并發AKI為狀態變量， 建立ROC曲線。 結果顯示，ROC曲線下面積為0.728(OR=4.231，95%CI1.289～13.889；P<0.05)，具有中等[7]準確性。其早期IAP最佳截斷點為12 mmHg，預測SAP患者并發AKI的靈敏度為82.4%，特異度為34.9%(圖1)。

表1 2組患者一般資料比較

IAH: intra-abdominal hypertension; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; ALT: alanine aminotransferase; ALB: albumin; TNF-ɑ: tumor necrosis factor-ɑ; IL-6: interleukin-6

圖1 早期腹內壓水平預測SAP患者并發AKI的ROC曲線

3 討 論

腹腔與外界相對隔絕，正常人的IAP為0～5 mmHg。任何引起腹腔內容物增加的因素都可增加IAP水平，其主要表現為腹脹、腹肌緊張、低血壓、氣道壓力升高、高碳酸血癥和少尿等。IAP達到12 mmHg 時，絕大多數器官的功能均受到不同程度損害[8]，其中最易累及心血管系統、泌尿系統及呼吸系統。

SAP發病迅速，病情復雜，死亡率高。控制胰腺局部及全身炎癥，改善臟器功能是治療SAP的關鍵。患者發生SAP時胰腺、胰周、腹膜后組織水腫、壞死，腹腔內滲液增加并發生繼發性腸麻痹，IAP開始升高，引起腹腔內高壓癥。而IAH可使下腔靜脈、腎靜脈和腎臟直接受壓，導致血漿腎素活性、醛固酮水平增加，外周血管收縮，加重腎臟水腫，引起AKI[9]。本研究中2組患者早期肝腎功能無顯著性差異，但IAH組患者TNF-ɑ及IL-6水平高于non-IAH組，提示SAP早期不僅有大量炎癥介質釋放，還隨著IAP升高而增加，而這可能會引起全身毛細血管通透性增加，腎血流量下降,亦有可能會引發AKI[10]。

CRRT是AKI的主要治療方法，通過清除過度生成的炎性因子及SCr、BUN，使機體免疫系統恢復平衡，增加抗炎因子的合成，減輕機體過度的炎癥反應[11]。Pupelis等[12]研究提示,早期CRRT可以促進體液平衡，降低胰腺炎患者IAP，且不會增加感染率。本組資料中，IAH組患者AKI發生率、行CRRT比例明顯高于non-IAH組，提示SAP患者早期IAP水平可能與腎功能指標相關，導致有較多患者行CRRT，因此IAP對預測SAP患者腎功能的變化可能有一定意義。進一步采用ROC曲線分析SAP患者早期IAP水平對AKI的預測作用,結果顯示SAP早期IAP水平對AKI預測的靈敏度較高(82.4%),具有中等準確性，且截斷點是12 mmHg，提示早期IAP水平對SAP患者急性腎損傷的預測效果良好。因此，對于早期IAP升高的SAP患者需要及時進行AKI檢測及尿量的觀察，以便發現患者的腎功能動態變化，預防AKI的發生。

綜上，SAP患者早期IAP水平升高，對AKI有一定的預測價值。但由于本研究樣本量較小，觀察時間較短，且屬于單中心研究，有必要擴大樣本量，適當延長觀察時間，并進行多中心的深入研究。