補充10%及20%濃度人血白蛋白對心肺轉流術后患者腎功能的影響

徐猛，陸璇，李程浩，孟文晴，潘正慧，趙文靜*

(1徐州醫科大學附屬醫院重癥醫學科，徐州 221002；2徐州醫科大學麻醉學院麻醉系，徐州 221004)

心肺轉流(cardiopulmonary bypass,CPB)術由于血液稀釋、出血、血管內皮損傷、術后引流多、應激等因素，會引起體內白蛋白(albumin,ALB)大量丟失、消耗及合成減少，導致患者術后產生低蛋白血癥[1，2]。心臟手術后低蛋白血癥患者發生急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的風險較大[3，4]，且住院時間和ICU停留時間延長，不良轉歸的發生率以及感染的發生率亦會顯著升高[5-7]。因此，術后補充人血白蛋白(human serum albumin,HSA)尤為重要。研究表明，不同濃度HSA應用于肝臟、胰腺手術以及腦出血后，患者住院時間、HSA及血漿使用量等存在明顯差異[8-10]，且CPB中不同濃度HSA預沖液可對患者術后尿量及利尿劑用量產生影響[11]。當前國內不合理應用HSA的現象普遍存在，導致HSA資源短缺；心臟手術后HSA制劑的使用方案不統一，缺少相關研究及規范。為此，本研究擬比較10%及20%兩種臨床常用濃度的HSA對CPB心臟手術術后患者腎功能的影響，以期為CPB術后低蛋白血癥患者治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2016年12月徐州醫科大學附屬醫院重癥醫學科CPB術后血漿ALB<30 g/L的患者100例，男性 47例，女性53例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist, ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，心功能Ⅱ～Ⅲ級[12]，年齡50～70(59.3±6.0)歲。排除標準：(1)對HSA過敏；(2)術前存在低蛋白血癥(血漿總蛋白<60 g/L或ALB<35 g/L)；(3)貧血、肝腎功能異常；(4)需要二次開胸手術。入選患者按照隨機數字表法分為20%HSA組和10%HSA組，每組各50例。手術當天根據患者入ICU復查ALB水平予補充HSA，2組患者均補充至ALB水平>35 g/L。本研究獲得醫院倫理委員會批準(xyfylw2013002)并得到患者或家屬知情同意簽字。

1.2 觀察指標

(1)收集患者年齡、性別、ASA分級、紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)分級、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、體質量指數(body mass index,BMI)、合并基礎疾病情況及術中CPB時間、主動脈阻斷時間(aortic cross clamp,ACC)、CPB期間平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)等一般資料。(2)生化指標。記錄患者術前(T0)、手術當天(T1)、術后第1天(T2)、第2天(T3)的ALB、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平。(3)記錄手術后患者HSA使用量、利尿劑用量(呋塞米、托拉塞米)、多巴胺用量、術后第1、2天尿量、患者ICU停留時間、術后住院時間。血常規使用SYSMEXXN-2000血常規分析儀測定，肝腎功能使用Cobas 8000全自動生化分析儀測定。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、BMI、LVEF、ASA分級、NYHA 分級、高血壓、糖尿病、CPB時間、ACC時間、術中MAP比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者生化指標變化比較

2組患者手術當天ALB均較術前明顯下降，補充HSA后第1、2天ALB水平仍低于術前(P<0.05)；手術當天2組患者SCr水平升高不明顯，但術后第1天、第2天較術前明顯升高(P<0.05)；2組患者BUN水平在手術當天、第1、2天呈上升趨勢，但第1、2天水平顯著高于手術前(P<0.05)；手術當天2組患者Hb顯著低于手術前，術后第1、2天有不同程度升高，但仍低于術前水平(P<0.05)。組間比較：術前及術后2組患者各時間點ALB、SCr、BUN、UA、Hb比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者術后情況比較

20%HSA組患者術后HSA使用總量明顯低于10%HSA組，差異有統計學意義(P=0.002)； 2組患者呋塞米、托拉塞米、多巴胺用量比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天2組患者尿量差異不明顯，但第2天20%HSA組明顯多于10%HSA組(P=0.024)。2組患者ICU停留時間、住院時間及需要進行臨床腎臟替代治療的比例差異無統計學意義(P>0.05；表3)。

表1 2組患者一般情況比較

HSA: human serum albumin; BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; ASA: American Society of Anesthesiologist; NYHA: New York Heart Association; CPB: cardiopulmonary bypass; ACC: aortic cross clamp; MAP: mean arterial pressure. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組患者臨床指標比較

T0: before operation; T1: operation day; T2: 1st day after operation; T3: 2nd day after operation; HSA: human serum albumin; ALB: albumin; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; UA: uric acid; Hb: hemoglobin. Compared with T0,*P<0.05

表3 2組患者術后情況比較

HSA: human serum albumin; CRRT: clinical renal replacement therapy; ICU: intensive care unit

3 討 論

ALB有協調維持血管內皮完整性、維持膠體滲透壓、調節凝血功能、作為氮源為損傷組織修復提供營養等作用[13]，自應用于臨床以來，在糾正危重癥、外科術后及創傷患者低ALB血癥等方面使用愈加廣泛。CPB心臟手術因大量補液、手術時間長等原因導致ALB水平下降較一般手術更加明顯。CPB術后患者的臨床結局與ALB水平關系十分密切，即使術前患者營養狀態良好、ALB水平正常，術后低蛋白血癥患者發生感染、病情惡化的概率要比ALB無明顯降低的患者大。而心臟手術后補充HSA能迅速有效糾正低蛋白血癥，減少術后并發癥的發生風險[4]。

目前市場上使用ALB規格眾多，主要有5%、10%、20%、25%以上4種，當前國內并無CPB術后HSA的使用指南，不同醫院間亦未形成統一標準。Lee等[4]研究顯示，對于心臟手術前血清ALB水平低于40 g/L的患者，補充20%HSA可增加血漿膠體滲透壓，將液體從第三間隙吸入循環，促進液體有效重吸收從而增加有效循環血量，增加腎臟血流量及尿量，并降低手術后發生急性腎損傷的風險，具有腎功能保護作用。CPB心臟手術患者腎功能損傷較重[14，15]，我們考慮不同濃度ALB因為膠體滲透壓的不同可能對腎功能產生不同影響，從而產生不同的治療效果。研究結果顯示，2組SCr、BUN差異無統計學意義，這可能是由于10%及20%的HSA雖然血漿膠體滲透壓不同，但均能清除和限制活性氧的產生，發揮抗氧化作用，與NO反應形成S-亞硝基白蛋白，促進腎血管舒張以維持正常腎灌注和腎小球濾過，且HSA給藥可以改善微循環血流量并減少炎癥反應[4]，從而發揮腎臟保護作用，且未對腎功能產生不同影響。然而術后第2天使用20%HAS組患者較10%HAS組尿量增多，這可能是由于20%HAS膠體滲透壓較10%HSA高，能快速將第三間隙液體轉移到血管中[4]，增加了血容量及腎臟血流量，加之配合利尿劑的使用從而使尿量增加，而尿量是反映組織灌注、體液平衡最為常用的參數，是判斷心功能、循環容量、腎功能的重要指標[16]，提示20%HSA在改善術后尿量上有一定優勢。

另一個研究結果顯示，20%HAS使用量明顯少于10%HSA，前者滲透壓為后者2倍，血漿滲透壓為5倍，因此可在快速提高膠體滲透壓的同時短時間內增加循環血容量[4]，同時使用利尿劑可將過多液體迅速以尿液形式排出，減輕心臟負荷，提升ALB水平，從而體現出較高濃度ALB在心臟手術后應用的優勢。

本研究比較2種濃度HSA對腎功能的影響，僅對比SCr及BUN這2種常用指標。最近研究表明，中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、腎損傷分子1(kidney injury molecule 1,KIM-1)等在心臟手術中預測急性腎損傷靈敏度較高[17，18]，因此在接下來的研究中可考慮檢測以上指標，以得到更準確的效果。

綜上，CPB心臟手術后低蛋白血癥患者中，10%及20%HSA對患者腎功能無明顯不同影響，但20%HSA用量較少，可減輕患者經濟負擔，減少HSA制品的浪費，且在增加術后尿量方面有一定優勢。