CD5和B細胞淋巴瘤/白血病蛋白-2對老年彌漫大B細胞淋巴瘤患者預后的影響

王健紅，梁蓉

(空軍軍醫大學西京醫院血液內科，西安 710032)

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)中最常見的類型，約占成人NHL的30%～50%[1,2]，具有高度侵襲性。DLBCL異質性強，其臨床表現、年齡、組織學特征、免疫分型、遺傳學特點及其生物學行為差異較大，治療的反應及預后亦存在較大差異。老年人是NHL的主要累及對象，其中>80歲的DLBCL患者在NHL中的比例>50%[3]，加上老年人合并癥較多，疾病分期常較晚，治療難度較大。有文獻報道，CD5陽性的DLBCL患者占所有DLBCL患者的5%～10%，但化療效果不佳[4-6]，且CD5陽性可能與中樞神經系統累及有關[7-11]。另外，B細胞淋巴瘤/白血病蛋白-2(B cell lymphoma/leukemia protein-2,Bcl-2)陽性的DLBCL占所有DLBCL患者的74%，但目前CD5及Bcl-2的表達與老年DLBCL患者預后的關系仍不明確。本研究通過收集空軍軍醫大學西京醫院血液內科35例患者的病理及臨床資料，分析影響DLBCL患者預后的因素，為存在該疾病的老年患者個體化治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集我院2007年1月至2013年12月初診DLBCL且年齡>60歲的患者35例。所有患者均經組織學和免疫組織化學檢測到CD5、Bcl-2表達并確診為DLBCL，且在我科接受治療，患者臨床資料保留完整。確診后患者均在我院接受至少4～6個療程的化療，化療方案包括CHOP(環磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)以及RCHOP (利妥昔單抗、環磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)，部分患者行病變部位局部放療。排除既往有惰性淋巴瘤及其他原發惡性腫瘤病史、原發中樞神經系統淋巴瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對35例患者進行隨訪，隨訪時間以患者接受治療開始至2年后結束。收集和記錄患者的臨床資料、免疫學分型、臨床分期、患者中樞累及與否、CD5和Bcl-2表達情況。免疫學分型根據Hans等[12]標準分為生發中心B細胞樣(germinal center B-cell-like,GCB)和非生發中心B細胞樣(non-germinal center B-cell-like,non-GCB)。分別根據CD5、Bcl-2是否為陽性表達(以腫瘤細胞染色陽性>30%示為陽性表達)、中樞神經累及與否以及臨床分期進行分組并比較各組患者間生存情況。

1.2.2 具體方法 (1)免疫組織化學：患者淋巴結病理組織標本經10%甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋制片，蘇木素-伊紅染色。應用EnVision 2步法進行免疫組織化學染色，單克隆抗體包括CD5、Bcl-2等。(2)計算生存時間：患者總生存期(overall survival,OS)為從診斷到死亡或末次隨訪的時間。無進展生存期(progression free survival,PFS)為從診斷到發生事件(如死亡、首次疾病進展、復發或更換二線治療方案)或末次隨訪的時間。(3)臨床分期：根據Ann Arbor 分期標準確定患者的臨床分期[13]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗法。應用Kaplan-Meier法進行生存分析，應用log-rank法檢驗曲線間差異。多因素分析采用Cox回歸法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床病理特征

本研究共成功隨訪32例患者，3 例失訪，失訪率8.6%。32例患者年齡60～90歲，其中男性23例，女性9例。DLBCL發病部位分布：頸部淋巴結11例、腹股溝淋巴結7例、睪丸5例、鼻咽部3例、扁桃體2例、胃腸道2例、盆腔1例、腎臟1例。免疫學分型：GCB 24例，non-GCB 8例。CD5及Bcl-2表達：CD5陽性表達者占21.9%(7/32)，Bcl-2陽性表達占46.9%(15/32)，CD5及Bcl-2共陽性占15.6%(5/32)，細胞增殖指數Ki-67均較高，其中59.4%(19/32)的患者Ki-67>70%。臨床分期：所有患者Ann Arbor分期均為Ⅲ～Ⅳ期，病變均累及橫膈兩側淋巴結，其中Ⅲ期患者10例，病變侵犯脾臟或局部淋巴結外器官；臨床Ⅳ期患者22例，合并1個或多個遠處結外器官受侵。中樞神經系統累及情況：21.9%(7/32)患者出現中樞累及。

2.2 預后分析

2.2.1 總體生存情況 32例患者中，10例發生因腫瘤及與治療相關的死亡，12例有疾病進展，3例復發，2例更換二線治療方案，其余5例患者均為完全緩解。全部DLBCL患者的隨訪時間為8～24個月，中位OS為24個月，中位PFS為18個月。1年生存率為96.9%(31/32)，2年生存率為71.9%(23/32)。

2.2.2 影響老年DLBCL患者生存的單因素分析 Kaplan-Meier分析顯示，與CD5-患者比較，CD5+患者OS和PFS較低，與Bcl-2-患者比較，Bcl-2+患者的OS和PFS亦較低，差異均有統計學意義(P<0.05；圖1)；臨床Ⅲ期及Ⅳ期患者PFS(P=0.055)及OS(P=0.076)比較差異均無統計學意義；另外，與無中樞累及患者相比，中樞累及者OS和PFS均較低，差異有統計學意義(均為P=0.004)。

2.2.3 CD5、Bcl-2與中樞累及的關系 32例患者中，CD5+患者中樞累及率為57.1%(4/7), CD5-患者中樞累及率為12.0%(3/25),兩者中樞累及率比較差異有統計學意義(P=0.026)。另外，Bcl-2+患者中樞累及率為40.0%(6/15)，Bcl-2-患者中樞累及率為5.9%(1/17)，兩者中樞累及率差異亦有統計學意義(P=0.033)。

2.2.4 多因素Cox回歸分析 將32例患者的臨床分期、CD5+、Bcl-2+、中樞累及等變量納入多因素Cox回歸分析，結果顯示CD5+為影響老年DLBCL患者OS的獨立預后因子(P=0.012；表1)。

3 討 論

老年人是DLBCL主要累及人群，具有臨床分期晚、合并癥多、預后差等特點。20世紀70年代，CHOP方案被普遍認為是治療NHL的主要方案，可使40%～50%的老年患者得到完全緩解[14,15]。1997年，美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準利妥昔單抗應用于臨床，其聯合CHOP方案可使老年DLBCL患者完全緩解率>70%[16,17]，治療總反應率達90%，同時PFS有所改善，化療相關副作用亦未增加。但由于老年患者各臟器儲備功能較差，合并癥較多，很難耐受標準劑量的化療。本研究根據患者年齡大小、疾病分期、臨床癥狀以及器官儲備功能等采取個體化的化療方案，且為降低心臟毒性，個別患者應用脂質體多柔比星替代阿霉素。國外學者利用基因表達譜對DLBCL進行的Hans分型、Choi分型和Tally分型等可在一定程度上反應DLBCL的預后差別[18]，但其可靠性一直受到質疑。故探討DLBCL尤其是老年DLBCL患者的預后相關指標，為老年DLBCL患者提供個體化綜合治療顯得十分必要。

圖1 影響老年DLBCL患者生存的單因素分析

Factor OSHR95%CIP valuePFSHR95%CIP valueCD5+11.2051.717-73.1120.0124.3100.892-20.8220.069Bcl-2+0.2120.019-2.3530.2071.0100.264-4.1540.989CNS involvement1.5810.169-14.7820.6880.5830.170-1.9960.390Clinical staging1.3460.290-6.2560.7052.1840.452-10.5390.331

DLBCL: diffuse large B cell lymphoma; OS: overall survival; PFS: progression free survival; Bcl-2: B cell lymphoma/leukemia protein-2; CNS: central nervous system

CD5基因位于染色體11q12.2區域，其轉錄的CD5蛋白是表達于T細胞和一部分正常na?ve B細胞上的跨膜糖蛋白。研究表明，CD5是B細胞受體信號通路的負調控因子，參與調控細胞內鈣離子動員，通過活化B細胞的磷脂酰肌醇-3-激酶及細胞外信號調節激酶1/2的信號通路來調節細胞生物學行為。CD5可刺激B細胞中白細胞介素-10分泌而促進其存活，而CD5+B細胞可以分泌自身抗體，與自身免疫疾病和淋巴惡性腫瘤如慢性淋巴細胞白血病、套細胞淋巴瘤和CD5+DLBCL的發生有關。文獻報道，CD5+DLBCL占DLBCL的5%～10%[4]，本組老年DLBCL病例CD5陽性率為21.9%，明顯高于上述文獻報道，這可能與患者年齡和樣本量有限有關。Xu-Monette等[19]總結了西方國家879例DLBCL患者CD5表達情況并探討其與患者預后的關系，結果發現，接受標準R-CHOP治療的CD5+DLBCL患者OS比CD5-患者更短，多因素Cox回歸表明，CD5陽性表達是影響DLBCL患者生存的不良預后因素。國內學者柳喜洋等[5]和鄭彥等[8]的研究亦發現了CD5陽性的DLBCL患者CHOP方案療效低于CD5陰性患者。本文經過Cox回歸確定CD5陽性表達是DCBCL患者不良預后的一個獨立影響因素，這與前述文獻報道結果相似。同時本文證實CD5+可能與中樞累及有關，但因本研究病例數較少，仍需擴大樣本量進行證實。此外，有報道稱以利妥昔單抗為基礎的化療可以改善CD5+DLBCL患者的臨床結局，但是與CD5-DLBCL患者相比，這種改善效果較差[20]。同時Thakral等[21]最新研究發現，R-EPOCH化療方案似乎并沒有改善CD5+DLBCL患者固有的不良預后，CD5+仍然是影響這些患者生存的獨立危險因素。

Bcl-2在不同腫瘤中提示不同的預后，在淋巴瘤及前列腺癌中Bcl-2陽性表達提示預后較差[6,22]。國內有研究表明，Bcl-2蛋白表達可作為與DLBCL免疫學亞型相關的預后標志物，Bcl-2陽性的GCB型患者預后較差[23]。目前更多的研究開始關注Myc和Bcl-2雙陽性表達對DLBCL預后的影響。Myc和Bcl-2雙陽性DLBCL被稱為“雙打擊”淋巴瘤，是一種預后很差的DLBCL類型，且雙陽性與中樞復發有關，利妥昔單抗或干細胞移植均不能逆轉其預后，目前亦缺乏標準的治療方案[24，25]。本研究結果顯示Bcl-2的陽性表達率為46.9%，雖然單因素生存分析中Bcl-2陽性表達與患者生存時間減少以及中樞累及有關，但多因素Cox分析并未檢測出Bcl-2對預后的獨立影響,與上述結論有差異。另外，與Ⅳ期患者比較，臨床Ⅲ期患者傾向有較短PFS(P=0.055)及OS(P=0.076)，但差異無統計學意義。上述結果均可能與本研究樣本量小、研究人群年齡范圍選擇有關，因此有待進一步探索。

綜上，CD5陽性表達是老年DLBCL患者生存的不良預后因素，可用于DLBCL的預后評估，具有重要的臨床指導意義。DLBCL是高度異質性的疾病，尤其針對老年且高齡患者，醫師應根據不同的病理、臨床預后指標及各臟器功能情況采取個體化的治療，爭取最佳療效，提高生存質量。