多種指標在新生兒重癥感染早期診斷中的臨床意義

陸文峰，張 潔，方成志

（武漢大學人民醫院兒科，湖北 武漢 430060）

新生兒具有免疫功能極不完善、癥狀缺乏特異性、并發癥后遺癥多等特征，易發生多種疾病，尤其是重癥感染性疾病。隨著醫學的飛速發展和抗菌藥物的廣泛使用，感染性疾病已逐年減少，但重癥感染的發病率和病死率仍居新生兒期疾病的首位。有文獻報道，發展中國家新生兒重癥感染的病死率可高達30%～50%，成為新生兒生命健康的巨大威脅[1]。另有文獻報道，炎癥標志物中白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比例（neutrophil ratio，NEUT%）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）等具有檢測迅速、敏感性高的優點，臨床應用非常廣泛，均可作為感染的早期診斷指標[2]。血小板（platelet，PLT）減少對于新生兒重癥感染的早期診斷也有一定意義[3]。為此，本研究擬分析上述指標在早期診斷新生兒重癥感染中的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1—12月武漢大學人民醫院新生兒監護病房住院患兒158例，其中重癥感染組53例，包括新生兒敗血癥32例、感染性休克9例、化膿性腦膜炎8例、壞死性小腸結腸炎4例；局部感染組46例，包括膿皰瘡3例、臍炎4例、腸炎12例、普通呼吸道感染27例；非感染組59例，包括圍產期窒息22例、黃疸24例、貧血7例、 營養不良2例、 先天畸形3例、紫癜1例。上述病例均符合臨床診斷標準，并有相應的影像學及實驗室檢查資料證實。

158例患兒中男92例（58.2%），女66例（41.8%）；剖宮產104例（65.8%），順產54例（34.2%）。3組之間性別、分娩方式差異均無統計學意義（P＞0.05）。重癥感染組平均胎齡32.92周，平均出生體重1.83 kg，平均住院時間26.89 d；局部感染組平均胎齡37.43周，平均出生體重2.87 kg，平均住院時間9.28 d；非感染組平均胎齡38.32周，平均出生體重3.09 kg，平均住院時間5.31 d。重癥感染組更多見早產兒及低出生體重兒（F值分別為39.86、44.68，P＜0.05），其他2個組胎齡、出生體重差異均無統計學意義（P＞0.05），住院時間與疾病嚴重程度相關（F=29.62，P＜0.05）。

1.2 方法

采集所有患兒入院后24 h內、使用抗菌藥物治療前的靜脈血。WBC、NEUT%和PLT采用XE-2100全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測。CRP采用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀（韓國Boditech MED公司）及配套試劑（免疫熒光法）檢測。PCT采用PCT-Q檢測卡（德國B.R.A.H.M.S公司）及配套試劑（酶聯免疫熒光法）測定。SAA采用Qpad/U-touch金標數碼定量分析儀（上海奧普生物醫藥有限公司）及配套試劑（膠體金法）檢測。嚴格按儀器和試劑盒說明書進行操作。

WBC、NEUT%和PLT參考區間及陽性界值根據文獻[4]確定。CRP、PCT和SAA的參考區間分別為0～8 mg/L、0～0.5 ng/mL、0～10 mg/L，以≥參考區間上限為陽性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。呈正態分布的數據以±s表示，組間比較采用方差分析及q檢驗。呈非正態分布的數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項指標診斷新生兒重癥感染的價值。

2 結果

2.1 3組之間各項指標陽性率的比較

重癥感染組、局部感染組及非感染組之間WBC、PCT、SAA陽性率差異均有統計學意義（P＜0.05）。重癥感染組和局部感染組NEUT%、PLT陽性率明顯高于非感染組（P＜0.05），而重癥感染組與局部感染組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；重癥感染組CRP陽性率明顯高于局部感染組和非感染組（P＜0.05），而局部感染組與非感染組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組之間各指標檢測結果的比較

重癥感染組、局部感染組及非感染組之間PCT、SAA水平差異均有統計學意義（P ＜0.05）。重癥感染組PLT、CRP水平明顯高于局部感染組和非感染組（P＜0.05），而局部感染組與非感染組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。局部感染組WBC水平高于重癥感染組和非感染組（P＜0.05），而重癥感染組與非感染組間差異無統計學意義（P＞0.05）。3組之間NEUT%差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 重癥感染組、局部感染組與非感染組各項指標陽性率的比較 [例（%）]

2.3 各項指標診斷新生兒重癥感染的ROC曲線分析

表2 3組各指標檢測結果的比較

ROC曲線分析顯示，PCT、CRP 診斷新生兒重癥感染有較高的價值，曲線下面積（area under curve，AUC）[95%可信區間（confidence interval，CI）]分別為0.92（0.86～0.98）、0.91（0.85～0.97）；SAA、PLT有一定的價值，AUC（95%CI）分別為0.85（0.77～0.93）、0.79（0.70～0.88）；WBC、NEUT%的價值較低，AUC（95%CI）分別為0.63（0.51～0.74）、0.55（0.44～0.67）。見圖1。

3 討論

圖1 各項指標診斷新生兒重癥感染的ROC曲線

感染一直是新生兒重癥監護病房常見病、危重病之一。新生兒重癥感染的高發生率、高病死率成為臨床不得不面對的重大問題。

新生兒免疫功能極不完善，感染癥狀缺乏特異性且并發癥多。重癥感染者早期診斷困難，容易被誤診，若不及時處理，可能會很快進展為感染性休克、多臟器功能障礙甚至死亡。《新生兒敗血癥診療方案》指出，新生兒重癥感染的臨床表現早期以非特異性癥狀為主，如發現新生兒病例，尤其存在極低出生體重、早產、羊膜早破＞12～24 h、窒息、侵襲性操作等高危因素者，出現反應低下、黃疸、肝脾腫大、出血傾向、休克及呼吸暫停、腹脹等癥狀時應高度懷疑重癥感染，并盡早予以抗感染等治療[5]。救治新生兒重癥感染，每提前1 h，死亡風險將減低10%，而6 h之內的早期治療更是將存活率提高了30%以上[6]。

隨著新生兒專科的不斷發展，新生兒感染救治率的不斷提高，臨床積累了相當豐富的經驗，用于判斷新生兒感染的多種檢驗指標得到了廣泛應用。臨床上，對血常規（WBC、NEUT%和PLT）、PCT、CRP、hs-CRP和SAA等感染指標的應用愈加廣泛，但這些指標對于新生兒重癥感染早期診斷的應用價值不盡相同。本研究通過對上述指標的水平及陽性率進行比較，結果表明WBC、NEUT%、PLT、PCT、CRP、SAA對于早期診斷新生兒重癥感染均有意義。WBC、PCT、SAA陽性率在重癥感染組、局部感染組及非感染組間差異有統計學意義（P＜0.05），PCT、SAA水平在3組之間差異亦有統計學意義（P＜0.05），表明其可用于判斷新生兒感染程度。ROC曲線分析顯示，PCT、CRP診斷新生兒重癥感染的準確性最高。另外，PLT水平升高對診斷新生兒重癥感染有意義，但其水平對于鑒別局部感染與非感染意義不大，CRP的意義與PCT相似。NEUT%對于評判新生兒感染嚴重程度的意義不大。結合相關文獻分析原因，WBC、NEUT%及PLT在新生兒感染病例中可能顯著升高，也可能明顯降低，正常基數值也較寬，其水平波動大且易受諸多因素的影響， 所以血常規敏感性較差，對診斷新生兒感染有明顯的局限性，可能需連續多次檢測才有意義[7]；CRP水平的升高可見于多種非感染性疾病，同時由于新生兒期免疫系統及肝臟發育不完善，易受多因素影響，所以CRP水平單獨升高對診斷新生兒感染的特異性相對不足[8]。

PCT、CRP、SAA對感染或炎癥具有相對較高的敏感性和特異性，是用于診斷新生兒感染及指導臨床使用抗菌藥物相對可靠的指標。在正常狀態下，PCT是甲狀腺C細胞產生的一種蛋白質，在嚴重感染時甲狀腺外組織也會大量產生PCT。PCT一般于感染后2 h開始升高，24 h達高峰，其對感染的早期診斷敏感性高于CRP，一般將0.5 ng/mL作為判斷新生兒感染的臨界值[9]。CRP產生于肝臟，在炎癥等應激狀態下于6 h內迅速升高，約48 h達峰值，因此CRP水平可反映炎癥反應程度，診斷臨界值一般取8 mg/L，對感染有較好的診斷價值，但其特異性較差，可能會給臨床判斷帶來一定的影響[10]。SAA在機體發生炎癥時會迅速升高，常在12 h內達峰值，其半衰期很短，炎癥得到控制后會很快降至正常。SAA對于新生兒感染性疾病的診斷具有重要的指導意義，臨床上一般將10 mg/L作為判斷新生兒感染的臨界值[11]。更有意義的是，PCT、CRP、SAA等感染指標檢測費用均相對低廉且檢驗結果易獲得，臨床應用價值頗高。

早期診斷、判斷嚴重程度及早期治療對于新生兒重癥感染的救治意義重大。血常規、PCT、CRP、SAA等對于早期診斷新生兒重癥感染均有一定的指導意義，聯合應用多項感染指標能提高診斷的敏感性與特異性[2]，其中PCT、SAA對判斷新生兒感染的嚴重程度有較大的臨床意義。因此，對于存在多種危險因素的新生兒應監測并認真分析上述指標，以指導重癥感染新生兒的早期診斷和積極救治。