SAA、CRP和ESR聯合檢測診斷AECOPD的臨床價值

付海衛，孔一名，李小波，張添威，戴元榮

（1. 溫州醫科大學附屬黃巖醫院呼吸內科，浙江 臺州 318020；2. 溫州醫科大學附屬第二醫院呼吸科，浙江 溫州 325027）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸道疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一種以不完全可逆的氣體受限為特征的COPD。中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組將AECOPD定義為COPD患者出現超過日常狀況的持續惡化，需要改變基礎的COPD常規用藥[1]。在AECOPD的發作過程中，患者短期內咳嗽、氣短、咳痰、喘息加重，痰量增多，且呈現黏性或膿性，并伴有發熱、發炎等癥狀加重表現[2]。目前，臨床仍缺乏鑒別診斷COPD穩定期和急性加重期的明確指標，因此兩者的鑒別診斷仍存在一定困難[2]。大部分COPD患者的呼吸道內存在細菌感染，而這正是誘發AECOPD的主要原因之一。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平在細菌感染時呈升高趨勢，C反應性蛋白（C-reactive protein，CRP）對感染也很敏感[3]，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）在AECOPD的發生過程中也有明顯改變[4]。因此，本研究擬通過檢測AECOPD患者SAA、CRP、ESR水平，并采用Logistic回歸分析與受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線相結合的方法分析3項指標聯合檢測診斷AECOPD的臨床價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年5月—2016年6月溫州醫科大學附屬黃巖醫院住院治療的AECOPD患者100例，AECOPD的診斷標準符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]。入選標準：（1）年齡45～85歲；（2）經臨床診斷屬于中、重度COPD；（3）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他部位感染；（2）患肺癌、肺炎、肺結核等其他肺部疾病；（3）患精神類疾病；（4）有免疫系統缺陷；（5）病程超過1周，胸部電子計算機斷層掃描證實為肺炎，且2周前有抗菌藥物服用史；（6）患重癥心源性休克。將所有患者根據AECOPD的嚴重程度分為AECOPDⅠ級組（44例）和AECOPDⅡ/Ⅲ級組（56例）。另選取同期溫州醫科大學附屬黃巖醫院體檢健康者50名作為正常對照組。本研究獲得了溫州醫科大學附屬黃巖醫院醫學倫理委員會的批準，所有參與本研究的對象均簽署知情同意書。

1.2 AECOPD的分級標準[5]

（1）AECOPDⅠ級：第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值＜70%，FEV1≥80%預計值；（2）AECOPDⅡ級：FEV1/FVC比值＜70%，50%≤FEV1＜80%預計值；（3）AECOPDⅢ級：FEV1/FVC比值＜70%，30%≤FEV1＜50%預計值；（4）AECOPDⅣ級：FEV1/FVC比值＜70%，FEV1＜30%預計值或FEV1＜50%預計值并伴隨慢性呼吸衰竭。

1.3 儀器與試劑

SAA、CRP采用膠乳增強免疫散射比濁法檢測，試劑盒購自上海森雄科技實業有限公司，檢測儀器為7180S 全自動生化分析儀（日本日立公司）。ESR采用ESR-30全自動血沉儀（上海訊達醫療儀器有限公司）檢測。所有操作均嚴格按試劑盒和儀器說明書進行。

1.4 方法

所有患者均于入院24 h內抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL，其中2 mL立即混勻后放入ESR-30全自動血沉儀檢測ESR，剩余血液1 600×g離心20 min后取血清，-80 ℃保存。CRP升高的患者在靜脈滴注抗菌藥物后5 d再次抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL。正常對照組于體檢當日抽取空腹肘靜脈血5 mL，其中2 mL立即混勻后檢測ESR，剩余血液1 600×g離心20 min后取血清，-80 ℃保存，統一檢測SAA和CRP。所有AECOPD患者于穩定期再次抽取5 mL肘靜脈血，其中2 mL立即混勻后檢測ESR，剩余血液1 600×g離心20 min后分離血清，-80 ℃保存，用于檢測SAA和CRP。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料采用± s表示，多組間比較采用單因素方差分析。呈非正態分布的計量資料采用中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，多組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析計算SAA、CRP和ESR的預測概率變量Pre，以Pre為檢測變量，診斷結果為因變量繪制ROC曲線，并計算曲線下面積（area under curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AECOPDⅠ級組、AECOPD Ⅱ/Ⅲ級組及正常對照組一般資料比較

AECOPDⅠ級組、AECOPDⅡ/Ⅲ級組及正常對照組的性別、年齡、吸煙指數、FEV1、FEV1/FVC比值、家庭氧療等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 AECOPDⅠ級組、AECOPD Ⅱ/Ⅲ級組及正常對照組SAA、CRP和ESR水平的比較

正常對照組、A E C O P D Ⅰ級組及AECOPDⅡ/Ⅲ級組SAA、CRP和ESR水平依次升高，各組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 AECOPDⅠ級組、AECOPDⅡ/Ⅲ級組和正常對照組一般資料的比較

表2 AECOPDⅠ級組、AECOPDⅡ/Ⅲ級組和正常對照組血清SAA、CRP和ESR水平的比較 [M（P25～P75）]

2.3 SAA、CRP、ESR單項和聯合檢測診斷AECOPD的ROC曲線分析

SAA、CRP、ESR單項檢測診斷AECOPD的AUC分別為0.835、0.906、0.873，敏感性分別為79.98%、80.54%、83.54%，特異性分別為85.65%、87.78%、78.76%，準確性為86.76%、79.76%、82.13%；SAA、CRP、ESR聯合檢測診斷AECOPD的AUC為0.949，敏感性為96.65%，特異性為92.35%，準確性為90.34%，均明顯優于單項檢測。見表3。

表3 SAA、CRP、ESR單項及聯合檢測診斷AECOPD的價值

2.4 采用Logistic回歸分析構建SAA、CRP、ESR診斷AECOPD的模型

對SAA、CRP和ESR進行Logistic單因素分析，結果顯示這3項指標對診斷AECOPD均是有意義的變量（P＜0.05）。以AECOPD的嚴重程度（正常對照組、AECOPDⅠ級組和AECOPDⅡ/Ⅲ級組）為因變量，SAA、CRP和ESR檢測結果為自變量，得Logistic回歸方程為Logit（P）=-18.752-0.009×SAA+0.066×CRP+0.074×ESR。計算SAA、CRP和ESR聯合檢測的預測變量Pre。Logistic回歸模型的各項參數見表4。分別以SAA、CRP、ESR及預測變量Pre為自變量，以AECOPD診斷結果為因變量，繪制ROC曲線。ROC曲線分析顯示，SAA、CRP和ESR聯合檢測診斷AECOPD的AUC明顯大于單項檢測。見圖1。

表4 SAA、CRP、ESR診斷AECOPD的Logistic回歸模型擬合參數

圖1 SAA、CRP、ESR單項檢測及聯合檢測診斷AECOPD的ROC曲線

3 討論

引起AECOPD發作最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染。判斷AECOPD的病情嚴重程度并評估其臨床治療效果對于患者的預后具有重要意義。中老年AECOPD患者的機體免疫力較低，對于細菌感染后產生的炎癥反應敏感性較差，需要合適的臨床監測指標，以提高對細菌感染的反應敏感性[6]。SAA是一種急性時相反應蛋白，當機體受到炎癥因素刺激時能在短時間內迅速升高，在炎癥得到控制后又能迅速恢復至正常水平，因此臨床上SAA常用于動態監測患者的病情變化[7]。CRP是由肝細胞合成和分泌的一種急性時相反應蛋白。當發生急性炎癥時CRP迅速升高，因此CRP常用于診斷感染[8]。ESR常作為炎癥疾病的非特異性指標應用于臨床，惡性腫瘤、組織損傷等均能導致ESR升高，因此其特異性并不十分理想。

判斷AECOPD患者的病情十分重要，因為這是治療的第1步。如何正確地評價患者的病情對于患者的治療方式起著決定性作用。本研究結果顯示正常對照組、AECOPDⅠ級組和AECOPDⅡ/Ⅲ級組SAA、CRP和ESR水平依次升高（P＜0.05），說明SAA、CRP和ESR能客觀地反映患者的炎癥程度，與文獻報道[8-9]一致。本研究結果顯示，SAA、CRP、ESR單項檢測診斷AECOPD的AUC分別為0.835、0.906、0.873，診斷優勢均較為明顯，說明SAA、CRP、ESR在AECOPD嚴重程度的分級中具有一定的價值。Logistic單因素分析顯示SAA、CRP、ESR對診斷AECOPD均有意義。Logistic回歸分析顯示SAA、CRP和ESR聯合診斷AECOPD的價值優于單項檢測。此外，在SAA、CRP、ESR聯合檢測的同時還應與藥物敏感性試驗相結合，以便能更好地選擇抗菌藥物，指導臨床治療[10]。

綜上所述，SAA、CRP和ESR聯合檢測診斷AECOPD具有較高的敏感性和特異性，可用于AECOPD的診斷。