雙苓退臌方治療肝硬化腹水的臨床觀察※

吳秀霞 李 鮮* 王瑞霞 王光昀 趙長普 羅文昭 于 鯤

（1 河南省中醫院肝膽脾胃病科二區，河南 鄭州 450002；2 河南省軍區鄭州第四干休所，河南 鄭州 450006）

肝硬化是由多種病因引起的慢性彌漫性進行性肝臟病變，是一種持續進展的不可逆的肝臟疾病。腹水是肝硬化由代償轉換為失代償的一個重要表現，有50%的代償期肝硬化患者在 10年內出現腹水，其2年生存率僅為 50%[1]。研究和治療肝硬化腹水是中醫界的主攻課題之一。為此，我們多年來運用雙苓退臌方治療肝硬化腹水，收到了滿意的療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年2月共收集肝硬化腹水患者60例，均是我科住院患者。將其平均隨機分成2組，治療組30例：男19例，女11例；年齡33～64歲，平均年齡45.6歲；病程6～16月；腹水持續時間4～11個月；乙型、丙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化5例，其他2例。對照組30例，男20例，女10例；年齡32～63歲，平均年齡45.9歲；病程6～15個月，腹水持續時間5～12個月；乙型、丙型肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化6例，其他3例。2組患者性別、年齡、病程、病因構成及實驗室檢查結果等資料比較，差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2000年在西安召開的第10次全國病毒性肝炎與肝病學術會議上修訂的肝硬化腹水診斷標準[2]，與《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床指導原則》[3]。

1.3 納入標準 ①癥狀：既往具有慢性病毒性肝炎病史，或急性肝炎病程遷延史超過半年，而目前有明顯肝功能異常及失代償期征象，如乏力、納差、腹脹、脅痛等；②體征：可有肝病面容、肝區叩擊痛陽性，可有肝脾腫大，可有肝掌，蜘蛛痣、下肢浮腫等；③肝功能：丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)升高、或門冬氨酸氨基轉移酶 (AST)升高，或血清白蛋白降低，白球蛋白比值異常；④肝臟瞬時彈性成像，E值大于17.5；④B超檢查：肝實質回聲增強、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍；肝、脾可增大；肝表面顆粒狀，或肝實質結節樣改變；腹腔積液。或CT檢查符合肝硬化腹水診斷；⑤年齡18～65歲；⑥自愿參加試驗研究，依從性好。

1.5 排除標準 ①重型肝炎、肝昏迷前期、肝硬化失代償期合并消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥者以及肝癌患者；②合并心腦血管、肺、腎和造血系統等嚴重原發性疾病或腫瘤及精神異常患者；③年齡在18歲以下或65歲以上者，妊娠或哺乳期婦女，近期使用過抗焦慮、抗抑郁藥物患者，過敏體質者；④凡不符合納入標準，未按規定用藥，無法判斷療效，資料不全等影響療效判斷者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 患者采用一般治療，包括控制水鈉入量，使用利尿劑、保肝、營養支持及對癥處理。HBVDNA陽性的加用核苷類似物抗病毒，HCVRNA陽性者給予DAAs，白蛋白低于30 g/L靜脈輸注人血白蛋白。電解質紊亂者予以糾正。頑固性腹水腹脹難忍者配合腹水超濾濃縮回輸治療。

1.6.2 治療組 患者在對照組一般治療基礎上采用綜合治療方法。①雙苓退臌方。方藥組成：茯苓25 g，豬苓20 g， 澤瀉15 g，白術20 g，桂枝8 g，車前子30 g（包煎），水紅花子15 g，炒萊菔子30 g，益母草30 g，黨參15 g，黃芪30 g，鱉甲20 g，大腹皮30 g，雞內金15 g，甘草6 g。每日1劑。機器煎藥，取汁360 mL，分2次服用。臨證加減：舌苔白厚者，加蒼術15 g，薏苡仁20 g；腹瀉者，加煨肉豆蔻15 g，炒芡實30 g；口干、舌紅少苔者，加生地黃15 g，石斛18 g，麥冬20 g；失眠多夢者，加回心草10 g，炒酸棗仁30 g；合并黃疸者，加茵陳20 g，金錢草25 g。②逐水散穴位貼敷。甘遂、大戟、芫花、冰片適量，共為細末，蜂蜜或食醋調勻。敷于自制敷貼中間。選神闕穴。使用前觀察臍周皮膚有無破損、紅腫或皮疹，清潔皮膚，將藥貼敷于神闕穴。每日貼敷8～10 h。2組各治療4周為1個療程。并隨訪3個月。

1.7 觀察指標 觀察記錄2組患者治療前后體重、尿量、腹脹情況。根據癥狀評分表進行評分。對治療過程中肝功能、肝臟瞬時彈性成像、腹水情況進行觀察，根據患者的各項指標對其療效進行判定。

1.8 療效判定標準 根據患者癥狀、24 h尿量、生化指標、腹水量及復發情況進行綜合評定。①顯效：癥狀明顯改善，尿量每日1500～2000 mL以上，生化指標明顯改善或正常，腹水消失維持3個月以上；②好轉：癥狀好轉，尿量增加，生化指標好轉，腹水1個月后又逐漸增多者；③無效：癥狀無改善，尿量無增加，生化指標無改善，腹水無消退；或尿量增多，但1個月內腹水恢復至原水平或死亡者。

1.9 統計學方法 計量資料采用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料以 （±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后各項癥狀比較 治療前2組各項癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組體重、尿量、腹脹癥狀積分較治療前均下降，且治療組下降較對照組更顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后癥狀比較 （±s）

表1 2組治療前后癥狀比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 例數體重(kg)治療前 治療后尿量(mL)治療前 治療后腹脹（分）治療前 治療后對照組 30 66.1±0.8 60.2±0.4*治療組 30 67.1±0.6 55.7±0.5*Δ 680±11.1 700±10.9 980±13.5 1500±12.8*Δ 4.2±1.1 2.7±0.4*4.2±0.5 1.5±0.2*Δ

2.2 2組治療前后肝功能、肝臟瞬時彈性成像及腹水檢測結果比較 治療前2組患者肝功能、肝臟瞬時彈性成像及腹水檢測結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者肝功能、肝臟瞬時彈性成像及腹水檢測結果均低于治療前，且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2～3。

表2 2組治療前后肝功能檢測結果比較 （±s）

表2 2組治療前后肝功能檢測結果比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 例數ALT(u/L)治療前 治療后TBIL(umol/L)治療前 治療后ALB(g/L)治療前 治療后對照組 30 98.2±12.5 67.6±10.1*治療組 30 97.6±11.6 41.3±10.6*Δ 58.4±12.5 59.7±11.8 45.1±9.5*30.1±7.1*Δ 23.7±3.1 25.6±2.6*23.1±2.9 29.6±2.8*Δ

表3 2組治療前后肝臟瞬時彈性成像及腹水檢測結果比較（±s）

表3 2組治療前后肝臟瞬時彈性成像及腹水檢測結果比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05

對照組 30 37.2±12.5 29.2±10.3*治療組 30 36.7±13.6 23.1±5.7*Δ彈性成像(kPa) 治療后腹水(cm)治療前 治療后10.2±1.3 9.7±1.5 7.2±2.7*2.0±1.5*Δ

2.3 2組有效率比較 治療組總有效率優于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。見表4。

表4 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組復發率比較 3月后隨訪，治療組4例病情反復，復發率為13.33%（4/30）；對照組8例病情反復，復發率為26.67%（8/30）。3月后復發率比較，治療組低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。

3 體會

肝硬化腹水是臨床常見的肝臟系統疾病，是由多種肝臟疾病綜合作用下導致肝臟反復炎癥、纖維化等原因造成腹腔內積液的癥狀[4]。肝硬化腹水的發病機制主要有腹內因素和全身因素，腹內因素包括門靜脈高壓、低蛋白血癥，腹外因素主要有腹外醛固酮增加、抗利尿激素分泌過多及有效循環血容量不足等[5]。肝硬化腹水的西藥常規治療方法主要以利尿劑、補充白蛋白、止血護肝等治療為主，對于患者有一定的治療效果，但效果不理想且并發癥較多[6]。

肝硬化腹水屬中醫“臌脹”“積聚”“黃疸”等范疇。《黃帝內經》首創“臌脹”病名，其發病機制主要為水濕毒邪侵襲機體，造成肝、脾、腎三臟失調，使肝失疏泄、脾失運化、腎失開闔，導致水液運行失常，氣滯、血瘀、水停于腹中。氣滯、血瘀、水濕為主，兼濕熱、瘀熱、肝風之變虛實夾雜。日久損傷正氣，導致肝脾腎陰陽氣血虧損，最終發展成正虛邪實、本虛標實的慢性頑固性疾病。

我科多年來使用雙苓退臌方治療肝硬化頑固性腹水，取得很好的療效。雙苓退臌方由茯苓、豬苓、車前子、水紅花子、益母草、黨參、黃芪、鱉甲等中藥組成，以健脾補腎、利水消腫為主，輔以行氣、補腎活血之法，共奏扶正祛邪之效。方中重用茯苓、豬苓，其味甘而淡，淡滲甘補，既可扶正，又可去邪，利水不傷正。二者共為君藥，健脾化濕，利水消腫。臣藥澤瀉味甘，入腎潤燥；氣寒，滋陰和陽，清熱瀉火；能滋腎燥，起陰氣，養五臟，益氣力；能消水，逐膀胱三焦停水。車前子善通利水道，水紅花子行氣止痛、消瘕除痞，桂枝溫陽化氣，助膀胱氣化。黨參、黃芪補氣健脾，扶正去邪，有促進白蛋白生成之效。利水而不傷肝，共為方中之輔佐藥。甘草調和諸藥，現代醫學證明，它有確切的保肝和調整免疫功能的作用[7]，為方中之使藥。諸藥合用，攻補兼施，則本虛得補、濕熱得清、氣血通暢、水飲得逐。藥理研究表明，茯苓利尿滲濕，使肝細胞腫脹明顯減輕、肝臟的重量明顯增加，加速肝細胞再生，達到保肝降酶的作用[8]。澤瀉、白術能利尿，使腹膜孔開放數目增多，分布密度增大，孔徑擴大，具有良好的腹膜孔調控作用，能使腹水通過腹膜孔排出，清除腹水[9-10]。臍敷法意取內病外治，充分發揮中醫外治法特色，通過透皮給藥避免傳統內服給藥的肝臟首過效應[11]，以增強藥效；使用峻下逐水的大戟、甘遂、芫花以攻逐水飲，冰片通透性強，增強藥物的吸收。采用外敷法，避免了口服藥物造成的峻下，取其逐水之功。

綜上所述，雙苓退臌方治療肝硬化頑固性腹水，能夠消除或明顯減輕患者因肝硬化腹水所導致的臨床癥狀，改善肝功能，提高白蛋白，改善腎功能，降低尿素氮水平，保持水電解質平衡。本研究顯示，雙苓退臌方治療肝硬化腹水療效顯著，且無明顯的不良反應，安全性高，可在臨床進行推廣。