牙齒損傷國內外殘疾標準比較

王 亮，胡海琨，范 飛，鄧振華

（1.四川鼎誠司法鑒定中心，四川 成都 670023；2.四川大學華西基礎醫學與法醫學院，四川 成都 610041；3.四川大學衛生部口腔種植科技中心，成都華西牙種植醫院，四川 成都610041）

關鍵字：法醫臨床學；牙齒損傷；傷殘評定；司法鑒定標準

1 牙齒功能及損傷后果

牙齒是人類最堅硬的器官，位于口腔前庭與固有口腔之間，鑲嵌于上、下頜骨的牙槽內。人類一生有兩副牙列，包括乳牙列和恒牙列。乳牙一般為20枚，恒牙全部萌出共32枚。牙齒根據形狀和功能可分為切牙、尖牙和磨牙，恒牙磨牙又分為前磨牙和磨牙。每枚牙齒可分為牙冠、牙根和牙頸三部分。

牙齒的主要功能是參與咀嚼食物，其中切牙的功能主要為切割，尖牙主要為撕裂，前磨牙及磨牙主要為磨碎食物。前牙在咀嚼中的重要性不如后牙，第三磨牙由于其位置較為深在，對咀嚼的貢獻也較少。在牙齒咀嚼功能權重的評定中，上頜牙齒及下頜牙齒占有相同的權重。正常咬合者，其口腔結構與功能保持著和諧統一，即使在部分牙齒缺失者其神經肌肉系統仍能夠發生適應性改變，從而達到功能代償，然而當缺失牙齒數量太多時，神經肌肉系統將無法達到有效的代償，口腔功能必然受到嚴重的損害。

同時牙齒還輔助發聲，對一部分單詞的發音也會產生影響，如唇齒音。當上頜前牙缺失時，發音會受到明顯影響。前牙在發音時所占功能比重最大，特別是上頜前牙比下頜前牙更為重要。

牙齒及頜骨是頜面部軟組織附著的結構，其缺失會對面部形態產生較明顯的影響，并會影響到面部整體的協調美觀。牙齒對面部美觀的影響從前牙，到尖牙、前磨牙直至磨牙依次遞減，上頜牙齒對維持美觀比下頜下齒更為重要。

綜上，不同部位、數量和程度的牙損傷會影響咀嚼、發音及容貌，造成個體的日常生活能力降低。因此雖然牙齒相關損傷相對于其他系統如感覺及運動系統的損傷對于人體的重要性而言相對較輕，但是對其損傷及傷殘的鑒定還是不應該被忽視。

2 牙損傷分類

根據世界衛生組織對疾病的國際分類，Andreasen將牙齒硬組織和牙髓外傷分為七類：（1）牙釉質裂紋，牙齒無實質性缺損，牙的完整性不受影響；（2）局限于牙釉質實質缺損的簡單冠折；（3）簡單冠折未暴露牙髓的牙釉質或牙本質折裂；（4）復雜冠折累及牙釉質、牙本質伴牙髓暴露；（5）簡單冠根折累及牙釉質、牙本質及牙骨質，但未暴露牙髓；（6）復雜冠根折累及牙釉質、牙本質、牙骨質伴牙髓暴露；（7）根折累及牙骨質、牙本質及牙髓。此分類考慮了牙齒外傷的解剖、治療和預后特點，可應用于恒牙列和乳牙列。《人體損傷致殘程度分級》[1]（以下簡稱《致殘分級》）中牙齒折斷主要指下列三種情形：（1）牙齒折斷達牙冠1/2以上；（2）牙齒冠折致牙髓腔暴露；（3）牙齒冠根折或者根折，致牙齒松動Ⅲ度以上[2]。

一般冠折、根折未暴露牙髓者，或僅有一顆牙齒損傷，則損傷愈合時間多小于30 d；而若牙折暴露牙髓，或四顆以上牙齒損傷，則損傷愈合時間多大于30 d[3]。

3 國內牙齒損傷殘疾相關標準

國內標準中根據牙齒缺失、折斷或松動的數量，以及周圍結構的損傷，評定傷殘等級或損傷程度，表1比較了目前國內常用的傷殘評定標準。其中《致殘分級》和《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（以下簡稱《工傷傷殘》）中牙齒損傷的傷殘等級為七至十級，對應全身傷殘值為40%～10%；《人身保險傷殘評定標準》（以下簡稱《保險傷殘》）中牙齒損傷對應的傷殘等級為九至十級，對應全身傷殘值為20%～10%。《工傷傷殘》對牙齒損傷的起點較其他兩個傷殘標準略低，僅切牙1枚或其他牙齒2枚即可達十級傷殘，而《致殘分級》和《保險傷殘》需達到缺失7枚或8枚。一般上頜骨或下頜骨牙齒缺失7枚以上時，因其對頜的牙齒同樣也會失去功能，相當于個體喪失了14枚牙齒功能，即對應人體牙齒功能的50%，因此《致殘分級》和《保險傷殘》的牙齒損傷傷殘評定的起始缺失數量為7枚以上。同時三個傷殘標準中，有多個條款同時涉及牙齒損傷及牙槽骨的損傷，但偶有部分損傷累及多枚牙齒而未出現嚴重的牙槽骨損傷。因此傷殘等級評定，除牙齒損傷合并牙槽骨損傷的條款，還應加入相應損傷程度的單純牙齒損傷的情況。需注意的是，目前國內牙齒損傷的相關標準條款均未涉及乳牙和恒牙的區分。

4 阿根廷牙齒損傷評定原則[3]

4.1 評定原則

在交通事故和醫療糾紛等民事訴訟賠償案件中，阿根廷口腔損傷評定時強調以下原則：

（1）口腔是一個復雜的器官，包括上下頜骨、顳下頜關節、咀嚼肌、神經，唾液腺、舌頭、嘴唇以及牙齒等結構，共同決定并影響咀嚼、語音以及美觀；（2）在損傷形成之前被鑒定人的口腔狀態可能千差萬別，如本身即有牙齒疾病、牙齒缺失或佩戴各種類型的假牙；（3）口腔中每枚牙齒在咀嚼、語音以及美觀中的功能各不相同；（4）咬合功能與牙齒、支持組織，顳下頜關節以及神經肌肉系統密切相關；（5）牙齒缺失不僅僅影響其自身，常伴隨鄰牙、對頜牙的變化；（6）咀嚼是口腔最重要的功能，牙齒的功能主要是機械地咀嚼食物進而為吞咽及消化做好準備；（7）在咀嚼功能的評價中，必須要將鄰牙、對頜牙考慮進去；（8）口腔功能完全缺失的評價需按照權重細分到各牙齒對口腔各種功能的影響中；（9）根據法律的要求，最終的評定值應該以發生損傷當時的情況為準。

表1 國內不同標準中牙齒損傷的傷殘等級比較

4.2 不同牙齒的權重

切牙的功能主要為切割，尖牙的功能主要為撕裂，前磨牙及磨牙的功能主要為磨碎食物，由于前牙在咀嚼中的重要性不如后牙，因此在量表中僅給其較低的權重，即1%～2%（切牙與尖牙）；第一、二前磨牙由于需要磨細食物，因此其權重分別占3%和4%；咀嚼功能最重要的牙齒為第一磨牙和第二磨牙，其均占到權重6%，而第三磨牙由于其位置較為深在，只占2%的權重。在以上權重的評定中，上頜牙齒及下頜牙齒占有相同的權重。

牙齒對面部美觀的影響從前牙，到尖牙、前磨牙到磨牙依次遞減，上頜牙齒對維持美觀比下頜下齒更為重要。前牙在發音時所占的功能比重最大，特別是上頜前牙比下頜前牙更為重要。在這個功能的評價中，通常也只評價單頜，對頜的功能評價并不對總體結果產生影響。在損傷的評定中，用活動修復體的病人相應牙功能缺失以50%計算，而用固定修復體的病人功能缺失以25%計算。

4.3 牙齒損傷程度及造成的傷殘的評定

由于非病理性以及非先天性原因導致的損傷進而影響口腔功能正常發揮（包括咀嚼、語音及美觀）的情況，將每個牙齒的損傷程度量化為在此牙齒喪失功能時的比重，包括以下情形。

（1）單純累及牙釉質的冠折為25%；（2）累及牙釉質及牙本質的冠折為50%；（3）累及牙釉質及牙本質并伴有牙髓暴露的冠折為100%；（4）根折不伴有牙髓暴露為50%；（5）根折伴有牙髓暴露為100%。

4.4 評價牙齒損傷流程

牙齒損傷后需檢查整個口腔的情況，包括軟硬組織以及牙齒，以明確目前損傷的整體狀態，需進行以下檢查：牙髓活力測試；牙移位程度評價；垂直向變化，即牙齒挫入還是脫出；水平向變化，即牙齒松動的程度；牙周組織變化：探診深度變化；咬合變化，即頜曲線變化；根尖片以及曲面斷層片有助于明確有沒有牙折或者牙位置變化等；評價口腔損傷是否與本次創傷有關。

5 其他國家牙齒損傷評定原則

2016年，愛爾蘭《General Guidelines as to the amounts that may be awarded or assessed in Personal Injury Claims》[4]中提出牙齒損傷的評定一般在系統治療后，牙齒損傷嚴重程度的評定主要是基于損傷引起的不適度和治療程度，以及對進食的影響。乳牙缺失賠償金額為4 400～7 000英鎊，牙齒折斷（broken tooth）7500～10 300 英鎊，牙齒缺失 10 300～12 700英鎊。當多個牙齒缺失時需考慮各種影響因素綜合評定，包括：損傷牙齒的數量，牙齒的位置，傷者口腔衛生環境，美觀情況，以及對咀嚼功能的影響，如只能進軟食。

2006年，美國猶他州傷殘評定標準《Utah Labor Commission’s Supplemental 2006 Impairment Rating Guides》[5]中牙齒缺失失能指數最高為10%，其中上切牙失能指數為1%（每枚），其余牙齒失能指數為0.5%（每枚）。

2004年歐洲生理和心理殘疾醫療評估指南《guide barèmeeuropéend'évaluationmédicale des atteintes à l'intégrité physique et psychique》中提出：牙齒缺失不可裝義齒，切牙或尖牙失能指數為1%，前磨牙和磨牙為1.5%；牙齒創傷后影響咀嚼功能，為2%～10%。

6 基于咀嚼功能受限的牙齒損傷評定

表2 不同牙齒的咀嚼、美觀、言語功能中的比例（%）

國外標準中單獨討論牙齒原發性損傷的條款較少，多根據其損傷后對功能的影響綜合評定。如韓國傷殘評定標準——KAMS指南（Korean Academy of Medical Sciences （KAMS）《Guideline for Impairment Rating》）中全口牙缺失佩戴假牙，輕度影響咀嚼功能，對應傷殘值為1%～20%[6]。澳大利亞《Guidelines fortheAssessmentof Permanent Impairment》[7]（2011年，適用于1988年《Workers Rehabilitation&Compensation Act》以及 2011 年《the Asbestos-related Diseases（Occupational Exposure）Compensation Act》的傷殘評估）中提到牙齒損傷的評估僅在損傷影響咀嚼和吞咽功能和/或造成容貌毀損時才可進行，同時牙齒缺失的評定需在假牙安裝后進行。

6.1 美國GEPI標準[8]

美國 American Medical Association’s Guides to the Evaluation of Permanent Impairment（以下簡稱GEPI）標準中未明確規定牙齒原發性損傷或缺失所對應的傷殘值，對牙齒損傷的評定基于功能受限。牙齒、口唇、顳下頜關節、舌頭、硬腭、軟腭、咽扁桃體區域及口咽部共同組成口腔，承擔呼吸、咀嚼和吞咽、味覺和語言聲音等功能。其中牙齒最重要的是咀嚼功能，因此本文對GEPI標準中咀嚼功能相關內容進行梳理。

顳下頜關節的功能紊亂可能影響咀嚼、發音，引起輕度顏面畸形、疼痛。顳下頜關節功能和咀嚼的評定包括牙齒和咬合。需進行病史采集、體格檢查、牙科X射線、顳下頜關節成像，以及顳下頜關節關節鏡檢查等。同時檢查牙關緊閉程度和張口度。張口或閉口受限、咬合不正及牙齒缺失均會影響咀嚼功能。對咀嚼功能的評價應待傷情穩定達最大醫療改善后進行。進食方式改變是咀嚼功能受限的表現，也是傷殘評定的客觀指標（表3）。

6.2 澳大利亞《Guidelines to the Assessment of the Degree of Permanent Impairment》[9]

該指南強調牙齒損傷的評定需基于其對咀嚼和吞咽功能的影響（表4）。

表3 咀嚼和吞咽功能損傷：進食永久性受限

表4 咀嚼和吞咽功能傷殘值

7 討論

7.1 一般牙齒損傷

7.1.1 不同牙齒的權重

牙齒參與了咀嚼進食過程，影響面部美觀，同時與語言功能有關。牙骨質、唇黏膜以及牙等常為創傷以后首先刺激到的結構，牙齒缺失會影響傷者的發音、美觀并造成心理影響。因此對口腔損傷程度的鑒定基于損傷累及的牙位，以及該結構在口腔中發揮的功能。

目前國內傷殘標準中，僅《工傷傷殘》中提到了切牙、第三磨牙與其他牙齒缺失后傷殘評定的差異，其他標準均未體現不同牙齒的功能重要性。但不同牙齒在咀嚼、美觀、語言方面的重要性均不同，前牙在語言和美觀功能上的比重更大，而后牙在咀嚼功能上的比重更大。上頜牙在語言和美觀功能上的比重更大，在咀嚼功能上兩者比重一致。因此在評定傷殘等級時應考慮損傷牙齒的部位，考慮咀嚼、美觀、語言功能，綜合評定。如切牙和磨牙在實現牙齒功能上更重要，因此其缺失或牙折的數量在少于其他牙齒的情況下即可達同一傷殘等級。

7.1.2 損傷的評定依據

目前，國內外均有部分鑒定方法仍然以失去牙齒為評價標準，但是在評價中更多見的是牙齒的損傷，這些損傷可能只累及部分牙冠，或者更為復雜的部分（可能包括牙釉質、牙本質、牙髓或者牙根的結構），因此可能因損傷程度的不同從簡單的影響美觀到失去牙髓活力成為死髓牙。因此牙齒損傷相關標準也應該根據其損傷程度對應不同的傷殘等級，可參考阿根廷牙齒損傷評定方法根據損傷是缺失、松動、冠折還是根折，損傷累積牙本質、牙髓等不同情況對應不同的權重。

7.1.3 鄰牙與對牙

牙齒缺失對口腔功能的影響并不是孤立存在的，還包括鄰牙向缺隙側的移位，對頜牙的伸長、垂直高度的降低以及其他可能的影響。當牙齒缺失后，雖然其對頜牙仍然存在，但由于咀嚼功能無法實現，因此在計算咀嚼功能時應該計入對頜牙。同時牙齒的缺失也會引起鄰牙的傾斜及對牙的增長，影響對位咬合，會對關節造成影響，因此牙齒缺失引起咀嚼功能減低時，還應該同時考慮鄰牙情況。但在輔助發音的評價中，通常只評價單頜。

7.1.4乳牙損傷

乳牙最終會被恒牙替換，然而即使較為微小的創傷也常會對乳牙產生明顯的影響，乳牙損傷后也可能會對恒牙有影響。因此對其做出恰當評估同樣重要，常常在首診時無法判斷傷情。目前國內現行標準中未明確區分恒牙和乳牙，但是有時當乳牙發生的創傷影響到恒牙胚，或者乳牙早失均有可能會影響到恒牙的正常萌出。因此乳牙損傷影響到恒牙萌出時，應對照恒牙缺失的傷殘等級評定；而對恒牙萌出影響較小的損傷，可比對恒牙損傷相應降低等級定殘。

7.2 傷病關系

7.2.1 假牙損傷

在損傷發生前，假牙等修復體如果能夠保證正常的口腔功能，可認為是正常的口腔結構組成，在這種情況下口腔功能的缺失也可以理解為口腔內不能正常工作的部分。如果損傷發生后，仍可正常使用原來的修復體并行使功能，可認為損傷較輕，但若無法使用原修復體可以認為損傷是相對比較嚴重的。《致殘分級》附則規定“永久性植入式假體（如顱骨修補材料、種植牙、人工支架）損害引起的功能障礙可參照相應分級條款進行致殘程度等級鑒定”，該條款賦予了永久性植入式假體與正常組織器官基本相同的“權利”[10]。但天然牙齒的咬合力是修復體的5～6倍，戴假牙傷者僅能進食軟食，因此假牙損傷可較天然牙的傷殘等級降低一定比例，如阿根廷地區一般認為假牙的功能占天然牙的50%或25%。

7.2.2 牙齒疾病與損傷并存

由于個體損傷之前口腔情況差異較大，有可能牙齒本身存在嚴重齲齒、松動等嚴重的牙周牙體疾病，僅輕微外力就可引起牙齒脫落折斷。對于上述情況鑒定時要充分考慮傷者本身因素，認真檢查其牙齒、牙齦判斷牙齒健康狀況，通過牙齒松動脫落的數量、形態及牙齦、唇黏膜損傷情況判斷外力的大小，總之要認真檢查、全面分析、綜合判斷、慎重使用標準[11]。劉勝利等[12]闡述了在法醫實踐中可能會對牙齒損傷評定造成干擾的牙病，包括牙根折裂、外傷性陳舊性根折、楔狀缺損、齲病、牙周病、多生牙等，并對相應情況的實際評定提出了參考意見——多根據原始疾病的嚴重程度綜合評定傷病關系。當牙齒的傷、病共存時，就需要考慮外力在此次損傷的原因力大小，對于口腔環境較差個體的傷殘等級評定，可考慮適當降低等級。

綜上，對于牙齒損傷的評定不應僅考慮損傷個數，還應考慮損傷部位、對周圍牙齒的影響、損傷程度、傷者受傷前口腔環境等，全面了解被鑒定人的損傷情況、牙齒的健康情況及是否有人為因素[13]，綜合分析評定。