關節鏡下Brostr?m法結合Gould技術治療距腓前韌帶損傷*

李 楊 蔣逸秋 潘 竹 李 王 陶天奇 桂鑒超

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院骨科，南京 210000)

踝關節扭傷是臨床中最常見的運動損傷[1]，由于日常生活中的重視程度不夠，部分踝關節扭傷的患者未能及時患側踝部制動，導致病情持續進展，出現踝關節行走時疼痛，反復出現關節扭傷以及關節不穩感等一系列癥狀，臨床稱為踝關節不穩[2]。90%的踝關節不穩是由于距腓前韌帶損傷所致，對于這些患者，早期主張患踝制動，支具外固定以及適當的康復功能鍛煉，經過積極保守治療無效的患者，目前主張手術治療[3，4]。對于部分損傷較重的患者，建議行開放外側韌帶重建，利用自體或異體肌腱解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶[5，6]。對于病程較短，損傷較輕的患者，其韌帶連續性仍然存在，現主張韌帶解剖縫合修復[7]。隨著微創技術的普及以及深入研究，踝關節鏡下治療距腓前韌帶損傷也越來越受到重視。2009年3月～2015年10月，我科對17例距腓前韌帶損傷施行踝關節鏡下Brostr?m法解剖縫合修復韌帶，同時利用Gould技術縫合伸肌支持帶加強修復，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡22～59歲，平均47.7歲。主要臨床癥狀：患側踝部明顯疼痛、腫脹，行走時癥狀明顯，同時伴有明顯踝關節不穩感，關節穩定性欠佳，嚴重影響日常生活和工作。病程0.5～2年，平均14個月。左側9例，右側8例。術前常規攝足部負重正側位提示距骨傾斜角(tibial talus angle，TTA)7.1°～9.3°，8.9°±1.2°。MRI提示踝關節外側韌帶連續性不清，考慮損傷；X線提示TTA明顯增大(圖1)。術前常規檢查血常規、凝血常規、血沉、C反應蛋白結果均正常，無局部炎癥及凝血功能異常。

病例選擇標準:有反復扭傷病史，保守治療6個月以上遺留踝關節不穩癥狀(保守治療方法主要有患側踝部制動，支具外固定，理療以及適當的康復功能鍛煉)。排除標準：①既往基礎疾病較多，且病情控制不佳，手術風險較大；②合并踝關節畸形，踝關節距骨軟骨損傷，距骨壞死以及關節感染性疾病，皮膚軟組織條件較差者；③既往有踝關節手術史或外側韌帶修復手術史。

1.2 方法

手術均由同一組醫師完成。根據患者自身意愿以及既往是否存在腰部不適，采用腰麻7例，連續硬膜外麻醉4例，全麻6例。仰臥位。取脛前肌腱內側入路作為觀察入路，外踝前方入路作為操作入路(圖2A)，術中利用Brostr?m法(圖2B)結合Gould技術(圖2C)縫合修復損傷致距腓前韌帶，在關節鏡下操作(圖2D)。

置入關節鏡及刨刀，適當清理組織后，暴露距腓前韌帶，鏡下探鉤探查見距腓前韌帶連續性存在，但強度略差(圖3A)，刨刀清理腓骨遠端，充分顯露距腓前韌帶止點，并將該區域骨皮質打磨粗糙，沿與腓骨軸線呈15°方向置入直徑3.5 mm帶線鉚釘(鈦合金金屬材料)1枚(圖3B)，利用硬膜外穿刺針及PDS線引導，將鉚釘尾線帶入距腓前韌帶(圖3C)，于踝關節背伸外翻位牢固縫合，利用直形戳槍將尾線穿至伸肌支持帶，牢固縫合。探查距腓前韌帶強度較術前佳(圖3D)。檢查無誤后大量生理鹽水沖洗，縫合切口。 患肢背伸90°石膏固定。

1.3 統計學處理

采用SPSS15.0進行統計學分析。術前后根據疼痛及不穩癥狀改善情況，TTA變化，美國足踝關節協會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)評分，行走時疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)進行療效評價。術前后比較采用重復測量的方差分析，有差異再進行兩兩比較(LSD檢驗)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術均在單次止血帶時間內完成(50～90 min，平均70 min)，出血量均不超過20 ml。術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死及感染等并發癥。術后平均住院6 d(5～8 d)。17例隨訪10～18個月，平均12個月，均未再出現踝關節不穩癥狀，疼痛均明顯改善，1例仍遺留輕度踝關節外側疼痛，X線檢查提示TTA明顯變小(圖4)。與術前比較，術后AOFAS總評分明顯升高，疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表1。

圖1 女，37歲，左側踝關節術前X線檢查TTA 9.3°，MRI檢查提示距腓前韌帶信號改變，考慮損傷可能圖2 A.術中患者體位、手術入路:脛前肌腱內側入路作為觀察入路，外踝前方入路作為操作入路;B. Brostr?m法縫合韌帶；C. Gould技術于皮下縫合伸肌支持帶;D.關節鏡手術切口 圖3 術中鏡下視野。A.探鉤探查距腓前韌帶見韌帶連續性存在，強度欠佳，松弛；B.韌帶腓骨遠端止點置入3.5 mm鈦合金帶線鉚釘；C.利用硬膜外穿刺針和PDS縫線，將鉚釘尾線縫合至韌帶體補；D.探鉤探查縫合后的韌帶，強度明顯增加 圖4 術后1個月X線檢查提示關節穩定性改善，TTA明顯變小(術前9.3°,術后1.2°)

表1 術前后觀察指標比較

TTA:距骨傾斜角；AOFAS:美國足踝關節協會;VAS:視覺模擬評分

3 討論

踝關節扭傷是臨床中較常見的運動系統損傷，占全部運動損傷的40%左右。由于患者重視程度不足，一部分病人由于未能得到及時的患肢制動休息等正確處理，或即使通過常規的保守治療，仍遺留有踝關節疼痛、腫脹以及關節不穩感等不適癥狀，臨床稱之為踝關節不穩，其中外側不穩定約占96.5%，內側不穩定約占3.5%。踝關節是人體負重最大的屈戍關節，由脛、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成，單純靠骨性結構難以維持其穩定性，還需要結合其周圍韌帶、肌腱與關節囊共同維持[8]。踝關節外側韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶[9]。由于暴力損傷或反復扭傷，未能及時制動休息而導致踝關節外側韌帶損傷是導致踝關節不穩的主要原因[10]。距腓前韌帶是維持踝關節外側穩定性的主要組織結構，因此，修復距腓前韌帶是治療踝關節不穩的重要內容。

對于距腓前韌帶損傷的治療，既往有多種手術方式[11～15]，利用自體肌腱行外側韌帶重建術由于改變正常的解剖結構，常引起踝關節活動的受限，存在較多的術后潛在并發癥[16，17]，異體肌腱以及人工Lars韌帶存在感染以及排異等一系列風險[18～20]。隨著帶線錨釘的普及使用，利用Brostr?m法對損傷之距腓前韌帶進行縫合修復[21]，同時縫合伸肌支持帶加強外側結構[22，23]，取得良好的臨床療效，該術式能夠簡便縫合外側韌帶，恢復正常的外側解剖結構，良好的恢復踝關節穩定性。

我們在踝關節鏡下利用帶線錨釘將損傷之距腓前韌帶縫合于外踝止點處，并在關節鏡下將伸肌支持帶拉向外踝加強外側韌帶的修復，關節鏡直視下踝關節相關組織解剖結構清晰，未影響踝關節外側相關韌帶結構的正常解剖關系，17例術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死及感染。術后所有患者均未再出現踝關節不穩癥狀，疼痛均明顯改善，TTA明顯變小，AOFAS總評分顯著增高，疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)。

既往生物力學研究顯示，外側韌帶修復與利用骨隧道行外側韌帶重建在生物力學方面無明顯差異[24]。綜上所述，關節鏡下Brostr?m法結合Gould技術治療慢性踝關節不穩，恢復了踝關節外側解剖穩定的同時，兼顧了微創手術的優勢。本研究樣本量小，隨訪工作中未能進行全面的影像學檢測，同時，關節鏡下縫合修復技術對術者關節鏡操作技術要求較高，必須掌握適應證和一定的手術技巧才能獲得滿意的臨床效果。