控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除中的應用：前瞻性隨機對照研究

陳 熙 胡朝輝 彭永海 羅 華 楊 培

(四川省綿陽市中心醫院肝膽外科，綿陽 621000)

肝切除是肝細胞肝癌(hepatectomy carcinoma，HCC)首選的治療方式[1]。肝切除術中失血量與術后并發癥以及遠期預后有關[2,3]。控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)技術作為減少術中失血的有效手段，廣泛應用于肝切除手術中[4,5]。腹腔肝切除具有創傷小、全身反應輕、術后恢復快等優勢，近幾年取得了飛速的發展以及突破。腹腔鏡肝切除中由于受氣腹壓力的影響，術中失血量往往低于傳統開放手術[6～8]。CLCVP技術在腹腔鏡肝切除中的有效性及安全性尚未得到證實。我們設計前瞻性隨機對照研究，探討CLCVP技術對腹腔鏡肝切除術中、術后失血量及相關指標的影響，以期為其在腹腔鏡肝切除中的臨床應用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會審批(S2016098)。

納入標準：HCC臨床診斷標準符合2011版《原發性肝癌診療規范》[9]；CT或MRI判斷能夠完整切除腫瘤，切緣無殘留；吲哚菁綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICG-R15)<20%；肝功能Child-Pugh分級A～B級。

排除標準：患者拒絕行腹腔鏡肝切除；心肺功能無法耐受手術；肺、骨等遠處轉移。

2017年1～7月，我科因HCC行肝切除60例。由SPSS24.0軟件包生成隨機序列，將隨機序列依次放入編號且密閉封口的不透光信封保存。研究者依編號打開信封，將研究對象按隨機分配順序進行分組，低中心靜脈壓組30例(低壓組)和正常中心靜脈壓組30例(對照組)。低壓組3例，對照組5例拒絕行腹腔鏡手術，故最終52例納入本研究，年齡33～78歲，平均56.5歲。2組年齡、性別、腫瘤直徑、肝切除范圍、肝癌分期、Child分級、總膽紅素升高(>20.5 μmol/L)、ICG-R15、肝硬度值差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。其中ICG-R15及肝硬度值測定均在術前1～3天完成。ICG-R15測定使用日本光電工業株式會社DDG-3300K分析儀，測定方法同參考文獻[10]。肝硬度值測定使用法國愛科森公司Fibroscan502，測定方法同參考文獻[11]，為避免人為誤差，由超聲科醫師專人負責。肝癌分期按照巴塞羅那肝癌分期(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)[9]。

表1 2組術前資料比較

TBIL：總膽紅素，正常值0～20.5 μmol/L；ICG-R15：吲哚菁綠15 min潴留率，正常值≤10%；肝硬度值正常值<17.5 kPa

1.2 術中中心靜脈壓控制

靜脈吸入復合全身麻醉，左側橈動脈穿刺測量動脈血壓，右側頸內靜脈置管測量CVP，置尿管監測術中尿量。低壓組：麻醉誘導前至肝實質離斷前輸液速度控制在<75 ml/h；肝實質離斷過程中，中心靜脈壓控制在2～4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，必要時緩慢靜脈推注硝酸甘油(0.5～2.0 mg/次)，維持動脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)>90 mm Hg，若低于該標準，則減少麻醉藥物用量，加快補液速度，同時應用多巴胺擴張腎血管，維持尿量25 ml/h以上；離斷肝實質后，通過快速補液將CVP提高至5 cm H2O以上。對照組：按晶膠2∶1進行補液，晶體主要為乳酸鈉林格注射液，膠體為羥乙基淀粉，術中通過控制麻醉藥物用量以及補液速度將CVP維持在5～10 cm H2O，SBP>90 mm Hg，尿量≥1 ml/(kg·h)。2組若失血量超過全身容量25%或血氣分析提示血紅蛋白低于80 g/L時輸入濃縮紅細胞。

1.3 手術方法

術前行增強CT或MRI明確腫物部位、大小及與周圍血管關系。全麻，平臥位，下肢分開60°，頭高腳低位，根據術中需要調整手術臺角度。采用四孔或五孔法，肝臟邊緣較小病灶采取三孔法。氣腹壓力14～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。主操作孔盡可能接近病變部位，且不與斷面平行。離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶。左半肝切除時位置比較表淺，先游離左三角韌帶及左冠狀韌帶；右半肝切除時由于游離操作不便，大部分情況下不先游離右肝周圍韌帶，待肝實質離斷后再做游離。肝切除范圍取決于術前影像學檢查、術中探查及術中超聲定位，了解腫瘤范圍及其與血管關系。肝門預置阻斷帶，不做常規性阻斷，當出血量較多影響手術視野時采用間斷Pringle法阻斷肝血流，每次阻斷15 min，開放5 min。使用超聲刀、LigaSure、腔鏡下CUSA聯合鈦夾、Hem-o-lok、切割閉合器離斷肝實質。肝斷面使用百克鉗止血，生理鹽水反復沖洗，確認無出血和膽汁漏，常規覆蓋止血紗布。肝斷面常規放置1～2根引流管。

1.4 術后管理

術后治療包括抗感染、保肝、維持內環境穩定、營養支持等。術后第2天拔出胃管開始飲水，有腸鳴音后可進流質食物。術后2、5、7 d常規復查血常規、肝功能、腎功能等指標。拔腹腔引流管前常規復查腹部超聲。肝功能基本恢復，無殘留感染，可順利進食、排便、適當活動，即可出院。

1.5 觀察指標

肝切除范圍≤2個肝段定義為小范圍肝切除，>2個肝段定義為大范圍肝切除[12]，分別統計以下指標。

手術時間、術中失血量、肝門阻斷時間由麻醉醫師負責統計，術中失血量為吸引瓶中液體總量減去沖洗用水。

術后肝功能不全采用Balzan等[13]提出的術后第5天血清總膽紅素仍然高于50 μmol/L和(或)凝血酶原活度低于50%，且排除膽道損傷。術后膽漏診斷標準按照國際肝臟外科學組的診斷標準[14]：術后第3天腹腔引流管中總膽紅素水平大于血清總膽紅素水平3倍。斷面積液定義為術后需要超聲穿刺處理的肝斷面積液。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術及術后情況

2組手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率、術后住院時間差異均無統計學意義，見表2。肝功能不全均通過保肝、糾正凝血、維持內環境穩定等治療治愈。膽漏及斷面積液均經保守治療或超聲引導下穿刺引流治愈。無死亡。

表2 2組觀察指標比較

*Fisher確切概率法

2.2 小范圍及大范圍肝切除時2組觀察指標比較

小范圍肝切除時，低壓組與對照組在手術時間、術中失血量、肝門阻斷時間、術后并發癥、術后住院時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3，2組均無術中輸血。但在大范圍肝切除時，低壓組手術時間短，術中出血少，肝門阻斷時間及術后住院時間短(P<0.05)，見表4。

表3 小范圍肝切除時2組觀察指標比較

*Fisher確切概率法

表4 大范圍肝切除時2組觀察指標比較

*Fisher確切概率法

3 討論

Pringle阻斷技術應用后，肝靜脈出血成為肝切除過程中出血的主要來源。由于肝靜脈無靜脈瓣膜，其壓力與中心靜脈壓力相關，降低中心靜脈壓即可降低肝靜脈壓，達到減少術中出血的目的。多項研究證實，CLCVP可顯著減少開腹肝切除術中出血，縮短肝門阻斷時間，同時降低術后并發癥[15～18]。然而CLCVP技術在腹腔鏡肝切除中的有效性及安全性尚未得到證實。

3.1 CLCVP與術中出血

Takagi等[19]報道當氣腹壓力>10 mm Hg時，門靜脈血流開始減少，當壓力達到16 mm Hg時，門靜脈血流量可降低至基線的1/10。McLaughlin等[20]對腹腔鏡膽囊切除患者的血流動力學研究顯示，當氣腹壓力達到15 mm Hg時，心輸出量(CO)以及每搏輸出量(SV)降低30%。Trendelenburg體位也會導致平均動脈壓以及心指數明顯降低[21]。上述血流動力學的改變，加上腹腔鏡下良好的手術操作視野，使腹腔鏡肝切除術中出血量往往較開腹肝切除明顯減少。這一推論在多個臨床研究中得到印證[6,22]。那么腹腔鏡肝切除過程中，是否仍有必要使用CLCVP減少中出血？

本研究結果顯示，小范圍肝切除時，CLCVP并未減少術中出血，其原因可能與術中出血量本身不多有關。當大范圍肝切除時，低壓組與對照組比較出血量明顯減少，表明腹腔鏡肝切除過程中CLCVP仍然有助于減少術中出血。CLCVP導致肝血竇壓力降低后，斷面顯露更加清晰，超聲刀、LigaSure等能量設備止血效果更好，肝門阻斷時間隨之下降，減少術后發生肝功能不全的風險。同時，由于斷面處理更加確切，避免術中對斷面反復燒灼、縫扎止血所耗費的時間，縮短了整個手術進程，降低手術對患者的打擊，縮短住院日。

3.2 CLCVP與空氣栓塞

Bryant等[23]報道腹腔鏡肝切除術中空氣栓塞發生率為1.72%，Dagher等[24]報道210例腹腔鏡肝切除術發生空氣栓塞3例(1.43%)。Jayaraman等[25]動物實驗表明，空氣栓塞發生率與氣腹壓及中心靜脈壓的比值有關，當比值升高時，空氣栓塞發生率明顯增加。因此，在腹腔鏡肝切除時，使用CLCVP的確可能增加CO2栓塞風險。但由于CO2在血漿中溶解率高，腹腔鏡下絕大部分CO2栓塞均不會對身體機體產生顯著影響。本研究未觀察到有臨床意義的空氣栓塞發生。但Jayaraman等[25]的研究指出，當涉及較大肝靜脈周圍操作時，應當適當降低氣腹壓力，升高中心靜脈壓，縮小氣腹壓力與中心靜脈壓比值，避免嚴重的CO2栓塞。

3.3 CLCVP與急性腎損傷

CLCVP時常會使用小劑量硝酸甘油同時限制液體輸入，上述操作在降低中心靜脈壓的同時，常會帶來動脈壓力降低，為了維持足夠的動脈壓，目前的方案是使用小劑量多巴胺，維持SBP>90 mm Hg或MAP>60 mm Hg，從而保證腎及其他重要臟器灌注。目前大部分學者認為，肝切除中CLCVP的應用并不會增加急性腎損傷發生的風險[6,20,22]。Correa-Gallego等[26]總結2116例CLCVP輔助下肝切除資料，術后急性腎損傷發生率<1%。張日新等[27]對51例腹腔鏡肝切除的研究同樣未能觀察到明顯腎功能損害。本研究低壓組術后亦未發生顯著的腎功能損害，驗證了腹腔鏡肝切除時使用CLCVP技術的安全性。

本研究結果顯示，腹腔鏡肝切除術中應用CLCVP技術是安全、有效的。小范圍肝切除時是否采用CLCVP對手術及術后指標影響不大；當大范圍肝切除時，使用CLCVP技術可明顯減少術中出血量、縮短肝門阻斷時間、縮短手術時間，同時縮短住院時間，值得臨床推廣應用。