羅哌卡因膨脹液在吸脂術中的應用*

張海靜 趙斌江 周 茁 盛崴宣

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院手麻科，北京 100038)

肢體淋巴水腫由先天性淋巴管發育不全或后天性疾病致使淋巴液通道阻塞、回流受阻所引發，而使肢體淺層軟組織內體液積聚、繼發性纖維結締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及肢體變粗，稱象皮腫病[1]。微創的負壓吸引法吸脂術對已形成的淋巴水腫具有明顯的治療效果[2]，但其皮下剝離面積大，疼痛強度高。本文擬在膨脹液中加入長效局麻藥物羅哌卡因代替利多卡因，觀察含羅哌卡因的膨脹液在吸脂術中應用的效果，為臨床提供良好的鎮痛方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：因下肢淋巴回流障礙、淋巴水腫行吸脂術。美國麻醉醫師協會(the American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重60～100 kg，無慢性阻塞性肺疾病，無肝、腎疾病，無神經肌肉病變，無精神性疾病，無血液系統疾病，吸脂手術時間>1 h。

排除標準：嚴重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死病史，局麻藥過敏史。

選擇2015年1月～2017年1月因下肢淋巴水腫擇期行下肢吸脂術60例，編號1～60，利用隨機數字表分成2組，每組30例。2組年齡、性別、體重指數(BMI)、膝關節周徑差、手術時間、麻醉時間無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法

入室開放外周靜脈，監測心率、無創血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)(飛利浦多功能麻醉監護儀)。全麻誘導采用靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)丙泊酚2～4 μg/ml、瑞芬太尼3～6 ng/ml、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg行快速插管。機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量2 L/min。術中持續監測呼氣末CO2分壓，維持在35～45 mm Hg。應用瑞芬太尼3～6 ng/ml和丙泊酚2～4 μg/ml維持麻醉。

1.3 膨脹液配制和使用方法

配制方法：L組為2%利多卡因(遂成藥業股份有限公司，H41023668)25 ml、碳酸氫鈉1.5 g、腎上腺素3 mg加入生理鹽水配制成3000 ml膨脹液；R組用0.75%羅哌卡因(阿斯利康制藥公司，H20140764)30 ml替代利多卡因，其他與L組相同。

使用方法：將膨脹液注入小腿和大腿皮下，使患肢腫脹，皮膚變白硬化，應用震動負壓吸脂機反復抽吸皮下病變組織，使患肢外形基本恢復正常為止。

1.4 觀察指標

記錄術中失血量、輸液量、膨脹液量、吸脂量。其中輸液量和膨脹液量以實際使用量為準，吸引瓶中液體術后即呈油液分層狀態，通過吸引瓶刻度讀取上層油脂的量為吸脂量，下層液體量減去膨脹液量為失血量。

記錄誘導前5 min(T0)、注射膨脹液前5 min(T1)、術畢即刻(T2)和拔除氣管導管(T3)時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

記錄拔除氣管導管時(T3)、術后1 h(T4)、2 h(T5)、6 h(T6)、12 h(T7)和24 h(T8)疼痛視覺模擬評分(VAS)：<3分為鎮痛良好，3、4分為基本滿意，5、6分為鎮痛差，≥7分為鎮痛無效。

記錄術后鎮痛藥哌替啶(50 mg肌注)補救例數(VAS評分>4分時補救)和不良反應發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組術中結果比較

2組失血量、輸液量、膨脹液體量和吸脂量比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。2組術中各個時點MAP和HR比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表2 2組失血量、輸液量、膨脹液體量、吸脂量的比較

表3 2組術中MAP和HR的比較

T0：誘導前5 min；T1：注射膨脹液前5 min；T2：術畢即刻；T3：拔除氣管導管時

2.2 2組術后結果比較

見表4。在T4、T5、T6和T7時點，R組的VAS評分均低于L組(P<0.05)。在T4、T5和T6時間點，R組鎮痛藥物追加例數少于L組(P<0.05)。

表4 2組術后結果比較

T3：拔除氣管導管時；T4：術后1 h；T5：術后2 h；T6：術后6 h；T7：術后12 h；T8：術后24 h

3 討論

手術是一種傷害性刺激，會引起創傷區域直接釋放各種炎性介質，引起應激反應[3]，導致機體生理儲備降低，影響術后恢復[4]，因此，最大限度地減少疼痛和其他副作用至關重要。采用不同鎮痛藥物或鎮痛方式相加或協同，以期達到充分的鎮痛效果，同時可降低單一藥物的劑量，減少藥物不良反應[5]。本研究在膨脹液中用羅哌卡因替代利多卡因，作為多模式鎮痛的一部分，為吸脂術提供良好的鎮痛方法。

羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，具有鎮痛、麻醉雙重功效，且心臟毒性和神經毒性較低[6]。在術后鎮痛的研究[7]中其安全性和有效性已被證實。羅哌卡因術中浸潤具有良好的鎮痛效果，廣泛應用于臨床，可以降低術后疼痛評分，減少阿片類藥物及非甾體抗炎藥的應用，從而減少不良反應的發生。

吸脂術的疼痛很大程度上來源于皮下組織剝離，傳統膨脹液中多添加利多卡因。采用短效局麻藥利多卡因和非甾體抗炎藥氯諾昔康作為腔鏡甲狀腺的膨脹液，可減輕應激反應，增加患者術后舒適度[8]，但利多卡因維持時間較短[9]。本研究結果顯示2組術中各時點MAP和HR無統計學差異(P>0.05)，說明含羅哌卡因的膨脹液可對皮下組織產生與利多卡因相同的浸潤麻醉作用，且未出現局麻藥物中毒癥狀，安全性較高。術后R組的VAS評分低于L組(P<0.05)，鎮痛藥物追加例數也少于L組(P<0.05)，表明羅哌卡因鎮痛作用維持時間持久，提供了良好的術后鎮痛。

2組拔除氣管導管時(T3時點)MAP、HR和VAS評分無統計學差異(P>0.05)，這可能與阿片類藥物的半衰期和殘余鎮痛作用有關。而在術后24 h(T8時點)2組VAS評分無統計學差異(P>0.05)，這與藥物的有效作用時間相一致：羅哌卡因的浸潤麻醉作用可維持6～8 h，而加入腎上腺素之后可延長其鎮痛時間達12 h[10]。

局部浸潤麻醉有發生局麻藥中毒的風險，本研究采用的利多卡因和羅哌卡因在膨脹液的劑量分別可達到500 mg和225 mg，而不出現全身的毒性反應[11]。其原因：①膨脹液分次注入，間隔時間較長，且膨脹液使用總量未達到3000 ml；②膨脹液大部分被吸出，組織吸收較少。但局麻藥物的總劑量和不良反應有待進一步研究。

綜上所述，含利多卡因或羅哌卡因膨脹液均可安全地在吸脂手術中應用，但后者可以提供更好的術后鎮痛。