小切口腔鏡輔助甲狀腺手術中不同張力操作對上位甲狀旁腺血運的影響*

侯迎晨 賀晨宇 賀建業 閆斌斌

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院普外科，北京 100029)

甲狀腺乳頭狀癌手術中甲狀旁腺的保護非常重要且較為困難，甲狀旁腺血運保護是其功能保護的關鍵[1～3]。隨著外科手術器械的不斷更新以及手術精細化操作理念的推廣，保護重要結構的完整性和功能逐漸受到重視。有文獻報道[4,5]：喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)因牽拉張力導致的功能受損達到71%，高于熱損傷的17%，通過低張力(lower tension,LT)下解剖RLN可降低其功能障礙的發生率。甲狀旁腺血運同樣受術中牽張和熱損傷的影響[6]。文獻[2,6,7]報道對甲狀旁腺血運改變較多提及當甲狀旁腺變暗紫色時建議行自體移植，而對其他外觀變化及手術操作對其血運和外觀的影響報道較少。我們選擇2017年4～11月45例一側甲狀腺腺葉切除+同側中央區淋巴結清掃術，根據手術中條件采用不同張力下解剖對上位甲狀旁腺進行保留，回顧錄像資料，觀察上位甲狀旁腺色澤變化，分析不同張力下操作對甲狀旁腺血運的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男13例，女32例。年齡22～74歲，(46.5±12.9)歲。均無與甲狀腺相關不適，體檢超聲檢查發現甲狀腺占位。術前均由專屬檢查小組做甲狀腺超聲檢查提示甲狀腺占位，惡性可能，病灶最大徑0.2～1.0 cm，(0.65±0.23)cm。其中5例外院行穿刺細胞學檢查，經我院病理科主任醫師會診確認甲狀腺乳頭狀癌。合并2型糖尿病10例，高血壓病9例，冠心病1例，腦梗死1例。術前常規行血常規+血型、尿常規、凝血5項、生化、甲狀腺功能和甲狀旁腺激素檢查，年齡>45歲及有心血管病史者加做超聲心動圖檢查，無手術禁忌證。

病例選擇標準：術前診斷T1a期甲狀腺乳頭狀癌，無手術禁忌證。

1.2 手術方法

手術由同一治療組完成。全身麻醉，背部墊高，頸部輕度后仰，頸下部弧形小切口(<3.0 cm)入路，行腔鏡輔助患側甲狀腺葉及同側中央區淋巴結整塊切除術(minimal invasion video-assistance thyroidectomy，MIVAT)：①直視下胸骨甲狀肌淺面建立穩定操作腔隙。②探查甲狀腺表面與周圍組織關系并離斷峽部。③病變腺葉內注射納米碳染色，對區域淋巴系統染色同時負顯影甲狀旁腺；分離清除喉前淋巴結并切除甲狀腺峽部，送淋巴結及切緣活檢。④分離環甲間隙，顯露甲狀腺上極血管，以超聲刀離斷。該步驟不游離甲狀腺后被膜，不常規顯露上位甲狀旁腺。⑤分離帶狀肌與中央區纖維脂肪組織膜性結構，于無名動脈水平顯露RLN頸部起始端，由頸部起始端向入喉處(順行)解剖頸部RLN全程，分離清除中央區淋巴結；RLN入喉處Berry韌帶以手術刀片進行銳性分離。⑥于RLN入喉處外上方尋找負顯影上位甲狀旁腺，其周圍組織沿膜性結構(圖1中上位甲狀旁腺與腺葉之間)做鈍性分離，根據視野顯露情況在低張力或高張力下完成上位甲狀旁腺的原位保留，整塊切除患側甲狀腺葉及中央區淋巴結。解剖分離以鈍性分離為主，術中主要采用超聲刀止血。

1.3 觀察指標

在完成患側甲狀腺葉和中央區淋巴結整塊切除的前提下，保留上位甲狀旁腺及其周圍脂肪[3]，手術全程錄像，由治療組成員共同回顧判斷解剖上位甲狀旁腺過程中的張力及甲狀旁腺的血運。

根據解剖甲狀旁腺過程中上位甲狀旁腺是否與甲狀腺之間產生張力分為低張力和高張力。低張力：分離保留上位甲狀旁腺及周圍脂肪組織時，上位甲狀旁腺及其周圍組織被推向氣管側，維持在原有位置，與腺體間因器械阻隔無張力產生(圖1)；高張力：分離保留上位甲狀旁腺及周圍脂肪組織時，上位甲狀旁腺及其周圍組織被器械牽拉與腺體間產生張力(圖2)。

參考Sung等[8]報道甲狀旁腺血運變化，將正常、有血栓形成和異常的3度分組細化為4度，其中血運正常細分為血運完全正常和輕度充血。甲狀旁腺色澤變化分度：Ⅰ度，血運正常，甲狀旁腺色澤無明顯改變(圖3)；Ⅱ度，充血，甲狀旁腺部分組織充血，色澤鮮紅(圖4)；Ⅲ度，甲狀旁腺組織淤血，顏色變暗(圖5)；Ⅳ度，甲狀旁腺無血供，呈暗紫色。

手術安全性指標：手術時間和術中出血量以手術記錄為準；切口感染、淋巴漏和聲音嘶啞等并發癥以術后病程記錄和門診隨訪為準。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術結果

45例手術均順利完成，病理診斷均為甲狀腺微小乳頭狀癌，其中Ⅰ期27例，Ⅲ期18例。無切口感染、淋巴漏，無喉返神經離斷和術后當日聲音嘶啞，1例術后第4天發生聲音減低，于術后11天恢復。所有病例門診隨訪，至2017年12月均未出現肢端麻木等甲狀旁腺功能減退癥狀。

圖1 右側甲狀腺葉(白箭頭)向左外側牽引，上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周圍組織在張力較低的條件下完成分離，血運基本正常 圖2 上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周圍組織在高張力下完成分離，色澤變暗 圖3 Ⅰ度：上位甲狀旁腺色澤無明顯改變，血運良好 圖4 Ⅱ度：上位甲狀旁腺表面輕度充血 圖5 Ⅲ度：上位甲狀旁腺色澤略暗

2.2 上位甲狀旁腺血運

上位甲狀旁腺外觀Ⅰ度18例(40%)，Ⅱ度19例(42%)，Ⅲ度8例(18%)，無Ⅳ度。低張力解剖26例，高張力解剖19例。由于都是T1a期乳頭狀甲狀腺癌，腫瘤<1 cm，均行患側甲狀腺葉和中央區淋巴結整塊切除，不同張力解剖的手術難易程度一致，術者為同一組，具有可比性。低張力解剖的上位甲狀旁腺血運情況好于高張力解剖，但手術時間較長，出血量無顯著差異，見表1。

表1 低張力與高張力解剖手術指標比較

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌手術過程中，RLN和甲狀旁腺外觀和功能的保護對減少術后并發癥的發生非常重要。由于甲狀旁腺的血運非常脆弱[6]，即使經驗豐富的醫生也不能避免手術引起的甲狀旁腺外觀和血運變化，進而影響其功能，術后出現甲狀旁腺功能降低。術后甲狀旁腺激素檢測用于評價手術對甲狀旁腺功能的影響，對術中甲狀旁腺的保護的作用有限。甲狀旁腺的色澤改變與其血運變化有關[8]，間接反映甲狀旁腺的受損情況。本文分析手術操作張力高低與上位甲狀旁腺色澤變化之間的關系，有利于通過提高手術技巧降低對上位甲狀旁腺血運的影響。

3.1 甲狀旁腺的解剖

典型甲狀旁腺有4枚，多位于頸部兩側對稱部位，緊鄰甲狀腺。上位甲狀旁腺的位置相對比較固定，通常位于甲狀腺后被膜上2/3水平，喉返神經與甲狀腺下動脈交點上約1 cm處，異位上位甲狀旁腺發生率<1%；而下位甲狀旁腺可以出現在頸部至心包上界這個區域內的任何位置[8]。為減少解剖差異引起的偏倚，本研究僅限于上位甲狀旁腺的觀察。

因有對側甲狀旁腺存在，單側甲狀腺葉切除很少引起甲狀旁腺功能低下[9]。本研究選擇單側病灶作為研究對象，根據術中需要做出操作選擇并進行回顧性分析，保障手術的安全性和病人的利益。

3.2 術中甲狀旁腺的辨識

甲狀旁腺通常為黃褐色，可以與周圍淡黃色的淋巴結、脂肪組織、胸腺相鑒別[10]。近來國內廣泛采用納米碳對甲狀旁腺的負顯像，提高對其的辨識率[7,11]，分辨較困難或誤切除后，可以采用術中快速病理證實。

3.3 術中甲狀旁腺的保護

文獻報道[1,2,6,9]可通過以下方式減少甲狀旁腺功能低下的發生：①避免采用全甲狀腺切除術；②血管分支近甲狀腺被膜結扎；③最好使用放大鏡，使用精細的器械完成精細解剖；④嚴格止血，保持術野組織清晰可辨識；⑤經病理證實的已切除甲狀旁腺最好自體移植；⑥當甲狀旁腺出現黑色或紫黑色改變時，建議行甲狀旁腺自體移植。

術中對甲狀旁腺的辨識主要靠肉眼，而周圍脂肪組織與其色澤相近且也不被納米碳染色，容易出現誤判。王飛亮等[3]報道：多數甲狀旁腺周圍存在特異性附著脂肪，甲狀旁腺微血管結構隱藏在特異性附著脂肪內，對甲狀旁腺具有一定的支持保護作用。但這種作用是否具有普遍性，其機制如何，尚不清楚。

甲狀旁腺血運改變對其功能有一定的影響。Sung等[8]報道手術結束時觀察到有1枚以上甲狀旁腺色澤正常的病例，術后未出現永久性甲狀旁腺功能減低；也有文獻認為保留甲狀旁腺的外觀與其功能沒有相關性，但保留甲狀旁腺周圍血管分支(束)對保護甲狀旁腺功能有益[6]。本組上位甲狀旁腺保留包括周圍纖維脂肪組織，26例采用低張力下完成上位甲狀旁腺保留，可能有助于其血運保護。

3.4 腔鏡輔助技術在甲狀腺癌手術中張力牽拉對上位甲狀旁腺血運的影響

與常規開放手術相比，MIVAT手術的術野放大顯示使甲狀旁腺的精細解剖得以輕松完成，多角度視野讓術者根據需要選擇合適的手術入路，使低張力下完成甲狀旁腺周圍組織分離，保留甲狀旁腺周圍血運得以實施。

本研究甲狀旁腺外觀Ⅰ度(正常)、Ⅱ度(充血)和Ⅲ度(淤血)改變分別為18例(40%)、19例(42%)、8例(18%)，無Ⅳ度改變。全組未出現RLN離斷和其他手術并發癥，客觀上表明不同張力條件下上位甲狀旁腺保留的安全性和可行性。

本研究低張力解剖26例，高張力解剖19例。低張力組外觀變化明顯優于HT組(P=0.004)，但手術時間長于高張力解剖(P=0.000)。兩組數據說明了同一個結論：采用維持低張力狀態下完成甲狀旁腺的解剖，雖然需要較長的手術時間，但有益于降低對甲狀旁腺血運的影響。

綜上所述，在甲狀腺癌手術中進行包括甲狀旁腺周圍脂肪組織的保留是安全可行的，在低張力條件下耐心細致解剖有利于降低對甲狀旁腺血運的影響。甲狀旁腺的外觀與其功能之間存在一定的不確定性，良好的血運保護是否能預防甲狀旁腺功能低下的發生，尚需在雙側甲狀腺全切手術后繼續觀察。