醫療保險信息監控系統建設目標研究

史麗

摘 要 醫療保險是一個十分復雜的信息系統工程，其功能復雜、體系龐大。對此，應該強化醫療保險信息監控體系的建設，以實現最優化的目標。本研究首先對當前時期我國醫療保險信息監控系統建設進程以及趨勢進行深入分析，然后對醫療保險信息實時監控系統功能設計方法進行闡述與研究，最后提出了醫療保險信息監控系統建設過程中應該注意的問題，旨在為更好地實現醫療保險信息監控系統建設目標提供切實可行的參考依據。

關鍵詞 醫療保險 信息監控系統 建設目標

一、引言

醫療保險業務十分繁雜，涉及很多人以及多方面的利益，而且實時性非常強。所以，醫療保險經辦管理自身就是一項十分精確的公共類服務，需要將大數據以及大系統融入其中作為根本性的保障措施，從而體現政策的科學性以及執行率的顯著提高。加快醫療保險服務信息監控系統建設，不僅能夠有效提高醫療保險經辦服務體系的運行效率，而且還能夠有效推進國家治理體系以及治理能力現代化水平的提高。

二、醫療保險信息監控系統建設的進程以及主要發展趨勢分析

原勞動保障部（今人力資源與社會保障局）自1999年便開始推行社保卡的發行以及設備核心平臺系統建設，為各個地區的醫療保險工作的起步實施提供了非常強大的保障和支持。經歷數年的迅速發展與進步，直至2013年12月底之前，社保卡實際的持卡人數已經達到5.4億人，覆蓋了334個地級城市，統籌地區以內醫療保險即時結算基本實現，大部分省份正在積極推進省內異地就醫服務。2012年，人力資源與社會保障部進一步組織開發醫療服務監控系統，最開始在全國18個地區開始試點工作，2013年逐步擴展至45個重點聯系城市。可以說，信息化技術為十多年來我國醫療保險管理工作提供了非常強大的平臺。

近兩年，信息技術、大數據、移動技術以及云計算等信息技術的逐漸發展對人們的思維模式產生了直接影響，同時也對醫療保險管理的方式及理念產生了深遠的影響。影響主要體現在如下幾方面：第一，不斷創新參保人員的自我服務模式，確保參保人員可以隨時隨地獲取有用的服務信息。例如，目前很多地方均構建了供參保人員使用的12333手機平臺，更多的地區應用互聯網建立了虛擬服務大廳。第二，逐漸將服務下沉，在網絡的推動作用之下，將服務延伸至參保人員的旁邊。例如，成都等地構建了街道社區經辦服務的標準化程序，老百姓可隨時就近對業務的辦理進展情況進行仔細查閱；重慶、昆明等地應用村醫手機，實現村合作醫療室醫療費用即時結算。第三，不斷提高即時結算服務水平。例如，采用綜合化的支付手段，實現統籌地區的即時結算，與信息化網絡以及協作機制相結合，實現省內以及跨省的聯網結算，在醫院實現各項醫療費用的統一化即時結算，從而實現醫療救治等相互銜接的結算。第四，基于大數據，促使監管決策水平顯著提高。掌握大量的數據能夠有效提高數據的相關性分析水平，旨在從中尋找相關規律，如谷歌基于海量的搜索詞匯分析流感的流行病學規律，美國基于大數據開展醫療欺詐方面的監管，我國目前也正在推進此項工作的監控管理。

三、醫療服務監控的目標

開展醫療服務監控的主要目的就是基于醫保的視角實現對參保人員就醫行為以及醫務工作者開展醫療服務工作進行規范化管理。當前時期，我國已經普遍實現了即時結算，如果要防范風險漏洞，達到精確管理的相關要求，就應該基于技術手段，從海量數據中篩選可能存在的違規行為。它的主要工作模式就是，構建醫療服務監控體系，以監控為基本指標、以監控規則為核心以及以系統功能為基本途徑，互相作用，從而形成對醫療服務監控工作的支持，基于即時結算數據提取存在疑點的問題，同時結合疾病的關聯以及藥品關聯等方面知識的積累，促使監控水平進一步提高。

四、實時監控系統的功能設計分析

（一）應注意對數據提交格式進行規范化處理

若要確保實時監控功能得以實現，征繳事務處理層、內部事務處理層以及醫療費用處理層等，必須規范設置數據格式。征繳事務處理層以基金征繳作為核心環節，主要包括社保業務的登記、申報、繳費核定以及費用征集等幾方面的內容。而內部事務處理層則主要包括社保的個人醫療賬戶管理、基金會計核算與財務管理等方面的內容。醫療費用處理層的主要內容為醫保費用支付，主要包括與定點醫療機構之間的信息交換、費用審核以及費用結算等方面的內容。宏觀決策系統主要包括如下幾方面的功能：收集、整理統計學數據，并對統計信息進行分析與對外發布；對基金運作管理情況開展實時監控管理；基于已經存在的實時監測以及統計數據與政策參數對各項政策進行有效性以及敏感性的深入分析，預測基金運作的平衡情況。

（二）醫保單病種費用和醫保基金平衡實時監控以及預警

強化醫保單病種費用以及醫保基金平衡實時監控及預警，主要從如下兩方面著手：第一，托收機構應與定點醫療機構是兩個并行的機構，前者是醫保基金的征集者，后者則是基金的接收者。它們與醫保中心構建網絡連接，根據規范化的要求向醫保中心提交數據，醫保中心征繳事務處理層、內部事務處理層以及醫療費用處理層等對數據進行整理之后，提交給具有實時監控分析功能的宏觀決策系統，宏觀決策系統對數據進行分析與統計，對于異常數據進行預警處理。上述過程可以通過計算機信息化系統自動完成，系統預警之后的工作主要是由醫保人員與專家完成，主要是進行分析并作出決策，最后制定新政策。第二，醫保信息系統建設的總體思路就是以數據為中心，其主要是一個局域網或者一個城域網，該網絡也與因特網相連，而各個定點醫院的各種費用的發生情況的相關數據具有對外保密效果，因此數據庫的關聯也應該保持較高水平的安全性，該項工作主要由專門的工作人員負責，主要包括公開程度以及數據公開、查詢等。

五、醫療保險服務監控系統建設應該注意的相關問題

下面主要從三個方面論述醫療保險服務監控體系監控建設應該注意的相關問題。

（一）對事前、事中以及事后的關系進行規范化劃分

醫療服務監控需要貫穿醫療保險管理工作的始終，對于存在顯著性特點的違規行為，在社保業務管理系統之中，醫療保險結算子系統給予事中控制；對可能存在的疑似違規的行為在醫療服務監控系統中給予事后監控；就醫費用、用藥合理性等提示性信息，通過接口向醫療機構和零售藥店前端傳遞，實現事前預防。

（二）合理劃分醫療服務監控系統與結算系統的關系

醫療服務監控系統與結算系統同級部署，并建立數據定時或實時的關聯關系，獲取就診結算信息并反饋稽核結論。監控過程中海量數據的運算對服務器性能有較大影響，因此醫療服務監控系統要相對獨立，以保證結算系統的穩定性。

（三）多措并舉，形成綜合監控能力

醫療服務監控只是醫療保險整體工作中的一個環節，其系統不能孤立存在，需與市級統籌、醫療服務等統籌推進。在監控工作上，除利用信息化手段外，還要結合現場稽核、投訴舉報等多渠道發現違規問題，并建立起違規行為篩查、核實、處理流程和機制，結合宣傳教育手段，增強警示和威懾作用。

六、結語

當前，醫療保險信息監控系統需要在一定條件下開展，應該注意對實時監控系統的功能進行設計、分析，從而發揮醫療保險信息監控系統的重要作用。

（作者單位為撫順市第四醫院）

參考文獻

[1] 宋京燕.社會保險信息化對醫療保險城鄉統籌支撐研究[J].中國醫療保險，2013，56（5）：26-28.

[2] 孫曉軍.寧夏醫保信息監控系統建設進程和啟示[J].中國醫療保險，2013，56（5）：29-31.

[3] 高臻耀.醫保信息化人本內涵的三個要義[J].中國醫療保險，2011，38（11）：34-36.

[4] 呂興元.以大醫保系統聯網為基礎實現居民醫保門診統籌精細管理[J].中國醫療保險，2011，38 （11）：37-38.

[5] 陳勵陽.利用信息技術提升醫保稽核監管效能[J].中國醫療保險，2013，58（7）：10-12.

[6] 王喆.以網絡監控加快推動醫保信息化建設[J].中國醫療保險，2013，58（7）：13-15.