角膜接觸鏡在胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植手術中的應用

劉志芳，黃金土，施光明

（丹陽市人民醫院眼科，江蘇 丹陽 212300）

翼狀胬肉是瞼裂處球結膜肥厚增生，向角膜表面生長的結膜贅生組織，是眼科門診常見病，該病一般好發于35歲以上人群。胬肉較大時不僅影響患者的美觀，甚至會牽拉角膜產生散光導致患者視力下降。大的翼狀胬肉甚至會影響眼球運動。目前對較大的翼狀胬肉主要采用手術切除，完全清除胬肉組織防止復發[1]。因單純行胬肉切除復發率高，該術式目前臨床基本淘汰，目前臨床多采用聯合手術以降低復發率。本科門診現常規應用的聯合手術方式為胬肉切除加自體球結膜瓣移植或角膜緣干細胞移植，植片用10-0縫線間斷縫合固定。但是術后患者疼痛、異物感明顯，嚴重影響患者的日常生活和工作。有文章報道，繃帶鏡在臨床應用于角膜上皮損傷起到了阻隔作用、保護角膜的作用，減輕患者癥狀，促進角膜修復。我們受到啟發，嘗試在胬肉聯合術后即佩戴角膜接觸鏡以緩解患者不適癥狀、加快角膜修復，均起到了明顯的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 翼狀胬肉患者46例（52眼），男18例（20眼），女28例（32眼），年齡33～76歲，平均54.8歲。所有患者胬肉已侵入角膜緣內均≥3 mm。術前常規檢查患眼無急性感染，術前常規滴0.5%左氧氟沙星眼液（日本參天制藥）3次/d，3 d。隨機分成實驗組和對照組，實驗組23例26眼，對照組23例26眼。

1.2 方法 所有手術均由同一高年資醫師在蔡司顯微鏡下單獨熟練完成。術前5 min用0.4%倍諾喜滴眼液（日本參天制藥）表麻2次，2%利多卡因于胬肉體部邊緣進針行浸潤麻醉。在顯微鏡下于胬肉頸部中央處剪開球結膜并向上下方擴展至胬肉兩側，分離鼻側結膜及下方筋膜組織，剪除胬肉體部至半月皺襞前胬肉及下方纖維組織，反向撕除頭部胬肉及下方組織。尖刀片將鞏膜緣、角膜表面殘留組織清除干凈，避免損傷內直肌。暴露區域鞏膜表面燒灼止血。于同眼顳上方結膜下注射麻藥0.5 ml，將球結膜與其下方的筋膜分開，取稍大于缺損區域結膜瓣移植片，將移植片平鋪于受區鞏膜表面，上皮面向上，4個角用10-0尼龍線帶角鞏膜淺層間斷縫合固定植片于相應的缺損區。取材區可不予處理，自行修復。實驗組術后佩戴角膜接觸鏡（Bausch&lomb Pure-Vision水分含量比36%，鏡片直徑14 mm，鏡片基弧8.6 mm，連續配戴型），術眼勿需紗布加壓包扎，術后處置：術后第1、3、5天復診，第5天取出角膜接觸鏡，術后用左氧氟沙星眼水、重組人表皮生長因子滴眼液交替滴眼，4次/d維持4周，氟米龍眼水4次/d，1周后逐步減量滴用，術后1周左右拆除移植片縫線。對照組術后結膜囊涂典必舒眼膏，術后一天紗布加壓包扎，一天后去除遮蓋，術后滴眼藥水同實驗組。所有患者術后5 d內均禁止搓揉術眼，防止影響檢查結果。每次復診時均詳細詢問患者角膜刺激癥狀的程度并記錄，角膜熒光素染色檢查并記錄角膜上皮修復情況。角膜刺激癥狀評分標準參照趙家良等[2]的分級評價標準，見表1。

表1 角膜刺激癥狀評分參照表

1.3 統計學方法 本研究采用SPSS 17.0軟件對數據進行 統計學研究，并采用t檢驗和χ2檢驗，以p＜0.05具有統計學意義。

2 結果

表2 角膜刺激癥狀

表2 角膜刺激癥狀

第5 d 0.10±0.32 0.25±0.48項目角膜刺激癥狀組別實驗組對照組第1 d 0.82±0.36 2.72±0.75第3 d 0.52±0.50 1.76±0.76

2.2 角膜上皮愈合情況 術后1 d，實驗組和對照組相比，差異有統計學意義（p＜0.05），而術后第3 d、第5 d相比，差異無統計學意義。術后5 d，兩組角膜上皮都愈合，未見感染、植片移位及愈合不良等情況，見表3。

表3 角膜上皮愈合情況（眼）

2.3 術后并發癥 隨訪觀察3～6個月，未見感染、植片移位及愈合不良、復發及結膜下囊腫等并發癥。

3 討論

翼狀胬肉是眼科門診常見的眼表疾病，目前手術切除是治療的有效方法。單純切除與聯合手術比較后，發現單純切除術后復發率高［3］。我們采用的胬肉切除加自體球結膜瓣移植可明顯降低復發率，但由于術后形成的角膜上皮缺損區使三叉神經末梢和局部鞏膜暴露，患者主訴術后術眼有不同程度的霧視感、畏光、眼痛、異物感、流淚等眼部刺激癥狀，使患者術后的舒適度明顯降低，給工作及日常生活帶來不便[4]。

持續配戴軟性角膜接觸鏡，可明顯緩解眼表角膜疾病引起的刺痛等不適癥狀，且可保護角膜及促進角膜上皮的愈合，已在歐美國家被廣泛應用[5]。但國內并未廣泛應用于臨床，特別是在基層醫院。我們所采用的角膜接觸鏡為博士倫純視，目前常用于：LASIK/LASEK/飛秒激光術后，以及嚴重干眼，角膜小的穿通傷等患者。有學者[6]研究顯示治療性軟性角膜接觸鏡能加速翼狀胬肉術后角膜創面的修復，有效緩解患者的眼部刺激癥狀。我們在胬肉切除加自體球結膜瓣移植手術后加用親水性軟性角膜接觸鏡置于眼球表面，研究結果顯示，角膜刺激癥狀評分：術后1 d（0.82±0.36）；術后3 d（0.52±0.50）；術后5 d（0.10±0.32），都屬于輕度角膜刺激癥狀，隨時間延長癥狀減輕。因為角膜是人體中最敏感的區域，有豐富的來自于三叉神經的神經末梢。該角膜接觸鏡的應用使胬肉手術中受損傷的角膜避免了角膜三叉神經感覺支的暴露，發揮了屏障保護作用[7]；角膜上皮愈合情況：術后1 d，愈合率78.3%；術后3 d，愈合率100%，大大加速了角膜上皮損傷的修復。且術后無1例發生角膜感染。另外我們采用的角膜接觸鏡為月拋式，可連續配戴3周，胬肉術后，患者佩戴角膜接觸鏡后，術后不需遮蓋術眼，可以早期應用滴眼液，方便患者活動，特別是獨眼患者和雙眼同時手術患者，也便于臨床醫生進行術后觀察。同時我們發現胬肉手術5 d后角膜刺激癥狀就基本不明顯，所以在手術5 d后取出角膜接觸鏡。

角膜接觸鏡可以有效緩解胬肉手術患者角膜刺激癥狀并促進角膜愈合。它能夠明顯提高胬肉手術患者術后的舒適度，且費用低，一般患者都能接受，具有臨床應用價值，風險小，易于推廣。