扁桃體切除+鼻內鏡下腺樣體切除改進手術治療兒童打鼾的應用

龔志龍，汪志堅，巫榮輝

（江西省宜春市第二人民醫院耳鼻喉科，江西 宜春 336000）

鼾癥以鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸等為主要特點，兒童打鼾會處于一種慢性缺氧狀態，使得患兒精神萎靡、白天嗜睡、記憶力下降，對患兒的健康成長造成嚴重影響[1]。本院采取扁桃體切除+鼻內鏡下腺樣體切除改進手術治療兒童打鼾，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年1月～2016年12月本科收治的86例患者納入本研究。按照隨機數字表法均分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男26例，女17例，年齡5～16歲，平均（9.21±3.27）歲；對照組男27例，女16例，年齡5～15歲，平均（9.33±3.56）歲。患兒均有張口呼吸伴睡眠打鼾，其中合并睡眠時憋氣54例，耳閉塞伴聽力下降23例，慢性鼻-鼻竇炎21例。兩組患兒的性別比例、年齡構成等資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 術前準備：呋麻滴鼻液點鼻，3次/d；曲胺奈德鼻噴霧劑噴鼻，2次/d。

術后處理：常規進行抗感染，止血，補液治療；吸入用布地奈德液1 mg+生理鹽水2 ml氧氣霧化2次/d。

手術操作：經鼻腔氣管插管全麻成功后，患者仰臥位、墊肩，使頭后仰，選擇大小適中的壓舌板，上開口器。

對照組采取扁桃體切除術。觀察組采取扁桃體切除+鼻內鏡下腺樣體切除改進手術。

扁桃體切除：暴露雙側扁桃體，充分暴露扁桃體下極部。用扁桃體抓鉗提起左側扁桃體中部，鐮狀刀切開右側腭舌弓及腭咽弓黏膜，盡量多留取腭舌弓與腭咽弓黏膜以便縫合。彎血管鉗或扁桃體剝離子鈍性分離扁桃體上極，紗球分離扁桃體至下極，粘連緊密處用扁桃體剪刀分離，扁桃體圈套器摘除扁桃體，壓迫止血（腎上腺素生理鹽水紗條壓迫手術創面止血）。注意保護懸雍垂，避免被吸引管吸住。患者扁桃體切除完成后，用1號絲線將腭舌弓、扁桃體窩部分咽側肌肉、腭咽弓間斷縫合，使咽腔黏膜連續成為一體，分別于腭弓上、中、下處縫合三針。

腺樣體切除：小號導尿管從前鼻孔插入，口咽部引出，拉起軟腭并固定導尿管。持70°鼻內鏡進入口咽部，可清晰看到鼻咽部各解剖結構，包括后鼻孔。直視下用彎頭切割吸引器從腺樣體下緣開始切割吸引，逐漸到達后鼻孔處，將病變肥大的腺樣體組織切除，拓寬鼻咽部，暴露后鼻孔和咽鼓管圓枕。腎上腺素生理鹽水紗條壓迫手術創面止血，再行電凝止血。電凝要適度，避免損傷過多的組織。仔細檢查咽部無出血，吸出咽部分泌物，放松開口器，再次檢查無出血和分泌物，取出開口器，檢查顳下頜關節咬合正常，術畢。

1.4 觀察指標 觀察平均手術時間、平均術中出血量、平均住院時間、療效、不良反應發生情況。

療效評價：患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀消失，無腺樣體殘留為治愈；患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀消失，存在腺樣體殘留為顯效；患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀有所改善，為有效；其他為無效。總有效率為治愈、顯效和有效的和。

1.5 統計學方法 本研究所有數據的統計分析均使用SPSS 18.0軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒平均手術時間、平均術中出血量、平均住院時間對比 觀察組平均手術時間、平均術中出血量、平均住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒平均手術時間、平均術中出血量、平均住院時間對比（）Table 1 Comparison of average operative time，average intraoperative blood loss and average hospital stay between the two groups()

表1 兩組患兒平均手術時間、平均術中出血量、平均住院時間對比（）Table 1 Comparison of average operative time，average intraoperative blood loss and average hospital stay between the two groups()

平均住院時間（d）6.22±1.24 9.33±1.67 16.446 0.042組別觀察組對照組t值P值平均手術時間（min）64.58±4.69 135.26±9.61 98.823 0.011平均術中出血量（min）70.38±7.61 111.15±8.54 35.131 0.034

2.2 兩組患兒療效對比 觀察組患兒治療總有效率97.67%高于對照組的86.05%，差異有統計學意義（p＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒療效對比[n（%）]Table 2 Comparison of the curative effect of two groups of children[n(%)]

2.3 兩組患兒不良反應對比 術后A組患者未出現咽部出血，B組2例患者出現扁桃體窩創面大出血，急診送手術室局麻下縫扎止血。

3 討論

鼾癥是由多種因素引起的癥狀，對患兒的身心健康造成嚴重影響，研究有效的干預措施，改善患兒的打鼾情況，具有重要意義。兒童在睡眠狀態下大腦長時間處于慢性缺氧狀態，對睡眠質量造成影響[2]。嚴重者會表現為嗜睡、多夢、頭痛、易怒等，甚至隨著病情的發展，患兒還會出現認知和行為異常[3-6]。

腺樣體肥大是兒童打鼾的主要原因，臨床以手術切除為主[7]。本文研究結果顯示，觀察組平均手術時間、平均術中出血量、平均住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）。觀察組患兒經治療后，達到較好的治療效果，其治療總有效率為97.67%，效果明顯。

本文所選方案為改進方案，扁桃體和腺樣體聯合切除手術中的幾個改進如下：①扁桃體切除手術后縫合前后腭弓；②70°鼻內鏡和切割吸引器聯合應用腺樣體精準切除手術；③帶吸引電凝止血技術；④聯合手術。該治療方案優點明顯，術后能明顯減輕患兒局部疼痛等癥狀，明顯減少術后出血并發癥，術后口咽部咽峽空間明顯拓寬，效果確切[8]。扁桃體切除后就直接縫合前后腭弓，既止血又消滅了創面，沒發生過二次出血，效果非常滿意。葉京英等[9]研究認為，腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童睡眠呼吸障礙的最常見原因。陳伯亞等[10]研究認為，鼻內鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術使用于腺樣體肥大患兒臨床療效理想。羅偉等[11]研究認為，鼻內鏡下吸切割器切除腺樣體肥大具有創傷小、療效好、術后并發癥少的優點。游淑萍[12]研究認為，鼻內鏡經口入路腺樣體切除術治療兒童打鼾療效顯著。以上和本文的研究結果基本一致。在手術完成后，立即用腎上腺素生理鹽水紗條壓迫手術創面止血，此操作即可減少出血，又可以使手術創面清晰，重點找到出血點，減少大面積電凝操作，減輕術后組織反應和疼痛。本文研究患兒均未發生明顯不良反應。

總之，扁桃體切除+鼻內鏡下腺樣體切除改進手術治療兒童打鼾效果較好，患兒手術時間短、住院時間短，術中出血量少，臨床應用價值較高。