縣級醫院學科再造：從定位到有為

縣級醫院擔負著統領區域醫療服務體系發展的重任，這對學科發展提出了要求。

大健康時代，縣級醫院學科建設究竟何去何從？

“縣級醫院加強學科建設要選擇有技術優勢又有豐富醫療資源的病種作為突破口?！?/p>

“縣級醫院應該大力開展市場需求大、科技含量高的適宜技術。適宜技術是?？平ㄔO的重點所在，也是形成品牌的關鍵條件之一。”

“縣級醫院學科建設要圍繞管健康和管醫療進行?！?/p>

大健康時代，縣級醫院學科建設究竟何去何從？

5月12日-13日，由《中國醫院院長》雜志社聯合溫嶺市第一人民醫院主辦的第二屆“健康中國健康縣域”系列論壇之華東峰會在浙江溫嶺舉行，本次峰會以“縣域醫療新時代：技術革新與學科再造”為題，邀請院士、官員、院長從不同角度為數百名參會者帶來關于縣級醫院學科發展的全新視角。

中國工程院院士、中國工程院副院長樊代明從系統論與整合觀角度談了醫學發展的方向；國家衛生健康委員會醫管中心技術評價處負責人白飛從政策層面對縣級醫院學科培植與再造作出解讀；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍帶來醫院管理創新的分享；廈門市衛生計生委副主任洪豐穎介紹了廈門慢病管理的經驗。更多縣級醫院管理者則深入探討了現階段醫院學科建設的新實踐與新探索。

找準學科定位

縣級醫院職能不同于城市三甲醫院，這就決定了其在學科定位上具有自身特點的。準確的定位是學科發展的戰略組成部分，也是考驗院長和學科帶頭人智慧的試金石。

大健康時代，縣級醫院擔負著統領區域醫療服務體系發展的重任，這對醫院學科定位提出了要求。目前，各地都在建立以縣級醫院為龍頭、鄉衛生院為樞紐、村衛生室為基礎，縣鄉一體化管理的縣域醫共體。通過人、財、物及防、保、康等高度統籌管理和密切分工合作，構建三級聯動的醫療服務體系。

白飛認為，這要求縣級醫院應重點加強縣域內常見病、多發病相關專業及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎臟內科（血液透析）、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床專科建設，探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實現區域資源共享。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院副院長鄭忠民也認為，縣級醫院代表區域內最高綜合水平，是醫共體的核心及轉診中心，要做到“接得住”“沉得下”，就必須在醫療層面發展常見病、多發病的診治及危重、疑難疾病的初步診斷和轉診；在教育層面開展全科醫生的規范化培訓、基層醫護人員培訓教育和健康科普教育；在研究層面做好適宜技術的應用評價研究和流行病學調查等。

“縣級醫院加強學科建設要選擇有技術優勢又有豐富醫療資源的病種作為突破口?！编嵵颐裰赋?，條件較差的醫院應該以縣城居民的實際需要為出發點，建成治療本地常見病、多發病和一些疑難雜癥的綜合醫院。條件較好的醫院應該向小綜合、大專科方向發展。

他表示，現代醫療發展有三大特點：臨床診療技術的科技含量明顯提高；特色醫療技術發展迅速；多學科技術協作的優勢越來越明顯。他建議縣級醫院應大力開展市場需求大、科技含量高的適宜技術。適宜技術是?？平ㄔO的重點所在，也是形成品牌的關鍵條件之一，可以提高診療、救治能力，減少院感風險，也是擺脫藥品加成依賴的重要舉措。

諸暨市人民醫院在發展中一方面加強慢性病、多發病、常見病的學科建設，如最近十年加強了卒中中心和胸痛中心建設；另一方面加強急診患者的診治水平，神經外科、骨科、創傷等向上轉診比較困難，要留在當地處理，因此，醫院想方設法做強這些學科。

如何結合區域特點和自身優勢規劃發展學科是縣級醫院院長需要考慮的問題?！拔覀冴P注到區域內肺炎的發生率非常高，每年從我們醫院轉出大量患者，所以我們在加強胸外科的發展，經過兩三年的努力，這個學科已逐步做大、做強。”諸暨市人民醫院院長朱鐵明說。

溫嶺市第一人民醫院（以下簡稱“溫嶺一院”）則在學科布局上下功夫，提出合縱連橫建學科的策略。

合縱連橫首先是學科進一步縱向細分，如溫嶺一院把骨科細分為關節外科、脊柱外科、創傷外科、手足外科、骨松診療中心等。此外，醫院還開設哮喘、小兒生長發育門診、痛風門診、骨質疏松門診等專病門診。

橫向上，醫院建立了心血管病、腦血管病、急重癥醫學三大學科群。新院在布局上也更加注重學科的聯合，如心血管內科、呼吸內科、心胸外科組成心胸中心，神經內科、神經外科組成腦科中心。

鏈接

專家對縣級醫院學科發展的建議

定位：

1.準確的定位是學科發展的戰略組成部分，也是考驗學科帶頭人、院長智慧的試金石。

2.縣級醫院加強學科建設要選擇有技術優勢，又有豐富醫療資源的病種作為突破口。

3.條件較差的醫院應該以縣城居民的實際需要為出發點，建成治療本地常見病、多發病和一些疑難雜癥的綜合醫院。

4.條件較好的醫院應該向小綜合、大?？频姆较虬l展。

原則：

1.結合自身實際，以市場需求為牽引（尤其是當地社會疾病譜）。

2.結合學科方向，選準重點診療病種及優化方案。

3.堅持高科技項目優先。

途徑：

1.實行“拿來主義”，把別人的先進技術引來加以消化、吸收和再創新。

2.依據高精尖設備開展技術創新。

人才：

1.始終把人的因素放在第一位置。

2.堅持用超前眼光謀劃。

3.加大名醫名師的培養選拔。

4.牢牢把握兩個重點群體：學科學術帶頭人、中青年拔尖人才。

借外力強內功

國家要求將縣域內就診率提高到90%，基本實現大病不出縣。要實現這一目標，加強關鍵學科建設勢在必行。沛縣人民醫院院長任澤強坦言，目前，江蘇蘇北地區縣級醫院只能堅持住80%多一點的就診率，離90%還有一段距離。80%～90%之間這部分患者實際上都是疑難復雜疾病患者。

沛縣人民醫院與徐州醫科大學附屬醫院建立了緊密的協作關系，后者委派副院長任澤強到前者任院長。任澤強到任后，從管理和技術兩方面對學科進行再造。管理上，派團隊下來，把管理理念帶過來，提升科室管理水平。技術上，也是派專家到科室，提升學科技術水平。比如耳鼻喉科，兩年來，三四級手術量提升了40%。

東陽市人民醫院同樣借力上海、浙江等地大型醫院發展自身學科。具體來講，科室與大醫院對應科室一對一結成對子，進行人員往來與技術交流。全國范圍內只要比自己做得好的，主任都可以去建立關系，建立關系后，做到一科一標桿、一科一計劃、一科一特色。標桿不一定是協和醫院、301醫院，從醫院自身出發，誰最恰當就找到誰。關鍵是要做到人員想去隨時可以去，要回隨時可以回。

“三級醫院是可利用的資源，但能不能學得來，關鍵靠自己?！睎|陽市人民醫院院長應爭先直言不諱。

學科建設核心在人。鄭忠民強調，醫院要特別重視青年人才的挖掘與培養。青年醫生都有良好的學術背景、扎實的學術功底、較高的創新能力、較強的新知識新技能接手能力，這類人才有很大的發展潛力與培養空間，需要醫院給予足夠重視。由于目前行業內職稱體系“論資排輩”現象嚴重，重“頭銜”輕培養的思維普遍存在，青年醫生培養的主動性機制存在“缺陷”，人才成長緩慢。

“能否解決這些問題，緊緊抓住青年人才群體，不斷創新體制機制，強化長遠發展戰略，在很大程度上決定著醫院的未來。”鄭忠民表示。

有管理者發問，一些科室主任長久在位，思想固化，提升動力不足，壓制了年輕醫生的成長。對此，醫院該如何應對？

任澤強回答，這需要院長拿出魄力。具體來講，醫院可以給科主任定任務、定指標，完不成就要讓賢。如沛縣人民醫院規定，每個科室每年至少開展一項新技術，每項新技術開展過程中醫院會適當給予政策上的支持和獎勵。此外，醫院還要求醫生走出去學習，拿證。拿不回來證就要轉崗，現在大家都爭著出去學習。

管理者普遍認為，考核與激勵是調動人員積極性的不二法寶。溫嶺一院院長陳軍政介紹，醫院建立了臨床醫技科室管理體系和考核評估體系，對臨床醫技科室實行月度考核，對科主任實行年度任期目標考核，凸顯責任導向、任務導向、激勵導向。在人才培養上，醫院注重政策激勵，出臺了在職博士、在職研究生、分層次人才培養和境外培訓激勵政策。

在任澤強看來，縣級醫院人才引進進入了瓶頸期。蘇北地區經濟相對落后，人才引進比較困難。想引進研究生，安家費給到五六十萬元，還是沒人來。什么原因？沒有編制。

沛縣人民醫院只有立足于自身培養。每個科室可根據學科發展需求，把人才送出去培養。第一步先送到醫科大學附屬醫院學習，技術打牢后，可在國內任何一家醫院進修學習。此外，醫院借助醫科大學開辦了預科班，選拔一批優秀的年輕人，經過三年培訓，絕大部分人基本上能達到臨床要求。

康復與慢病機遇

應爭先表示，縣級醫院學科建設要圍繞管健康和管醫療之間的轉變進行。目前，浙江省正在大力推進“最后一公里”建設，把縣醫院專科醫生和基層醫療機構全科醫生聯合起來，組成團隊管理患者。這樣區域內高血壓、糖尿病控制會更好，居民健康狀態會更好，所以，學科建設不能停留在醫院層面，要盯住整個縣域的框架去做。

廈門從幾年前就開始通過慢病管理構建起區域協同醫療健康網絡。從2014年至今，廈門先后啟動了高血壓、糖尿病、結核病、慢阻肺、冠心病、脂肪肝、腦卒中、慢性腎病等慢性疾病的管理，持續帶動常見病、多發病、穩定的慢性病在基層診療。

在慢病管理中，三級醫院?？漆t師承擔明確診斷、制定個體化治療方案、定期下社區巡診、帶教全科醫生等職責；基層醫療機構全科醫生承擔配合落實?？浦委煼桨?、及時掌握病情并處理、與專科醫師互通、預約專家號、指導健康管理師的職責；護士、公衛人員等培訓后成為健康管理師，負責日常隨訪、強化個體化健康教育和行為干預。

在“三師共管”模式下，三級醫院找到了其在慢病管理中的角色定位，這樣的經驗顯然可以為廣大縣級醫院所借鑒。

南皮縣人民醫院探索了院前、院中和院后的健康管理模式。院前主要是進鄉鎮衛生院、工廠、機關、社區做健康教育，醫務人員在保證基本醫療工作外，用業余時間做這項工作。

南皮縣人民醫院院長劉玲介紹，醫院2016年成立了慢病管理中心，進行院中健康管理，由心血管、腦血管、骨科、內分泌科等科室高級護理人員承擔慢性管理工作?；颊呷朐汉笃湎嚓P情況會通過系統傳入慢病管理中心，由中心根據患者實際情況到病房做健康教育。

院后健康管理主要是電話隨訪，這樣患者回醫院做復診的依從性明顯提高。

昆山市鄉鎮醫院都是二級醫院，沒有一級醫院，慢病管理主要由二級醫院承擔。昆山市第一人民醫院院長陳健認為，以疾病為中心，建立縣、鄉、村一體化的慢病管理體系是三級醫院應做的工作，所以，醫院整理出影響昆山百姓健康的十大疾病，根據十大疾病建立五大中心，五大中心通過專科醫聯體形式聯動三級醫院、二級醫院和一級社區，以此推動慢病管理。

康復同樣是縣級醫院發展的機遇。

天門市第一人民醫院神經內科和心臟內科發展較好，神經內科有四個病區，神經外科有兩個病區，有大量康復需求。該院院長徐畢生表示，以前做康復都是小打小鬧，后來從外面參觀學習之后，得到企業資助，購置了一批康復設備，康復團隊逐步建立。目前團隊內有醫生4人，護士12人，技師14～15人。2015年以前，康復科每年收入1000萬元左右，到2017年已接近2000萬元。

淳安縣第一人民醫院組建康復醫學中心后，患者增長了60%，康復硬性收入增長80%，護理治療收入增長超過50%，中醫技術增長超過160%。院長陳秉宇分享，發展康復醫學，學科帶頭人很重要，要選一位年輕、有思想、想做事情、能做事情、敢做事情、能成事情的人去做。康復牽扯到中醫，也牽扯到西醫，所以，淳安縣第一人民醫院增加了具有豐富臨床經驗的西醫，同時強化康復治療師的能力。

技術對康復醫學的建設尤其重要，淳安縣第一人民醫院規定中層干部必須主動跟浙江省人民醫院對接，每人找一個師傅，每年有一定的時間學習。醫院還動用行政手段，規定所有人員必須參加為期至少一個月的輪訓。