凝血功能在急性重癥創傷患者病情嚴重程度及預后中的價值研究

汪 波

急性重癥創傷是急診常見疾病類型，如不能及時診斷與救治，致殘率、病死率極高，急性重癥創傷患者多并發創傷性凝血病(TIC)，以凝血功能障礙為主要特征，是導致患者病死率增加的主要原因之一，早期診斷與治療是成功救治的關鍵[1-2]。因此分析凝血功能相關指標與急性重癥創傷患者疾病嚴重程度及預后的關系，對于早期準確診斷與治療、預后評估就顯得尤為重要。目前，相關文獻報道并不多見。鑒于此本研究針對筆者醫院收治的重癥創性患者，監測凝血功能各指標變化，并分析其與疾病嚴重程度關系以及對患者預后的影響，以此為急性重癥創傷患者早期識別診斷、對癥治療提供一些有價值的參考。

臨床資料

1一般資料選擇2015年4月—2016年3月馬鞍山市中心醫院急診科收治的重癥創傷患者68例為研究對象，男性46例，女性22例；年齡18～64歲，平均35.2歲；致傷原因：道路交通傷32例，高處墜落傷20例，其他16例；所有患者受傷至入院時間為30min～12h，平均3.02h。根據損傷嚴重度評分(ISS)[3]分為：非危重組(ISS評分≤16分)12例，危重組(ISS評分17～25分)31例，極危重組(ISS評分>25分)25例；根據預后情況分為存活組56例，死亡組12例。

2納入標準與排除標準納入標準：(1)明確創傷史；(2)傷后24h內入院；(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥3分；(4)急性生理學與慢性健康狀況評分系統[4](APACHEⅡ)≥6分。排除標準：(1)先天凝血障礙者；(2)既往重要臟器功能障礙者；(3)發病前使用過抗凝、抗血小板、活化蛋白C等類藥物治療者；(4)惡性腫瘤、酗酒史者。

3處理方法所有患者入院后送往急診室立即建立靜脈通道，采取急性重癥創傷者綜合治療方法，對有手術指征患者及時進行手術治療，同時給予神經營養、脫水、激素、抗生素預防感染等常規治療。

4研究方法樣本采集與檢測:所有研究對象入院24h內，采集空腹靜脈血10mL，分別保存于構椽酸鈉凝血試驗管2份和EDTAKz抗凝管1份(北京美科美生物技術開發有限公司)。3 000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血漿，采用CA1500全自動血液凝固分析儀檢測凝血酶原時間(PT，參考值9.0～13.0s)、部分活化凝血酶原時間(APTT，參考值26.0～37.0s)、纖維蛋白原濃度(FIB，參考值2.0～4.6g/L)、D-二聚體(D-D，參考值<1.5mg/L)，采用日立700型全自動生化分析儀檢測血小板計數(PLT，參考值100×109～300×109/L)。

5統計學分析應用SPSS 21.0統計軟件進行分析，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗，采用Pearson進行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

6結果極危重組PT、APTT、D-D高于其他兩組，而FIB、PLT低于其他兩組；危重組PT、APTT、D-D明顯高于非危重組，FIB、PLT明顯低于非危重組(P<0.05)。見表1。

表1 三組凝血功能相關指標比較

死亡組患者PT、APTT、D-D明顯高于存活組，FIB、PLT明顯低于存活組(P<0.05)。見表2。

APACHEⅡ評分與PT、APTT、D-D呈正相關(r=0.321、0.654、0.472,P<0.05)，與FIB、PLT呈負相關(r=-0.324、0.412,P<0.05)。

表2 存活組與死亡組凝血功能相關指標比較

討 論

隨著現代急救醫學技術的發展，急診外科、復蘇、重癥監護技術的進步，一定程度降低了急性重癥創傷患者病死率、致殘率，但有文獻報道其病死率仍高達25%左右[5]。其中約有30%的急重癥患者伴有凝血功能障礙，增加患者死亡風險[6]。Whittaker等[7]研究認為，合并凝血功能障礙的急性重癥創傷患者死亡風險是未合并凝血功能障礙患者的3～4倍。重癥創傷患者并發凝血功能障礙的危險因素很多，隨著病情的進展，重癥創傷患者因出現多器官功能衰竭或全身炎性反應[8]，直接或間接損害內皮細胞及血小板，一方面通過誘發組織因子激活外源性凝血系統，另一方面因患者功能受損降低了凝血因子的合成能力，也同時抑制了清除凝血級聯反應中間產物的能力[9]。因此，分析和研究重癥創傷患者凝血指標對其治療和預后具有重要的實際意義。

正常情況下，當機體受到嚴重創傷時，將啟動外源性凝血途徑，促進止血；當損傷程度超過機體代償能力時，血液中FIB、PLT等就會出現失衡狀態，導致凝血功能障礙[10]，但上述指標在常規出血檢查時能夠反映出患者出血風險，而無法反映出血小板功能、血栓、纖溶活性等信息[11-12]。劉紅升等[13]通過對61例急性重癥創傷患者的回顧性分析，報道極危重組(ISS評分>25分)患者FIB、PLT明顯低于非危重組(ISS評分≤16分)、危重組(ISS評分16～25分)，PT、APTT、D-D明顯高于非危重組、危重組，提示凝血功能指標與急性重癥創傷患者嚴重程度密切相關，這也可以從兩組APACHEⅡ評分比較中得到證實，與本研究結果基本一致。

存活組、死亡組凝血功能指標分析表明，死亡組PT、APTT明顯延長，D-D明顯增加，FIB、PLT明顯降低。李濤[14]通過對死亡組、非死亡組入院后1、6h凝血功能相關指標的比較，認為死亡組凝血功能相關指標波動幅度明顯高于非死亡組。本文相關性分析中，急性重癥創傷患者APACHEⅡ評分與PT、APTT、D-D呈正相關，與FIB、PLT呈負相關，說明凝血功能指標與APACHEⅡ評分有較好的匹配性。

本文研究結果表明，急性重癥創傷患者血清PT、APTT、FIB、D-D、PLT等凝血功能指標與APACHEⅡ評分有良好的相關性，一定程度能夠反映出急性重癥創傷患者的嚴重程度，也可作為評估患者預后的有效指標。